因原发性肾小球疾病较为罕见，相关治疗进展比较缓慢，随机对照试验（RCT）也较为有限。 随着膜性肾病（MN）致病性抗体和局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）足细胞基因突变的发现，以及免疫抑制剂的出现，为个体化治疗提供了新的思路。

来自荷兰拉德堡德大学的Rutger J. Maas和同事近期发表了一篇综述，对2016年肾病领域的治疗新进展进行了系统概述，一起来了解一下吧。

进展提前看

◆ 利妥昔单抗可诱发原发性膜性肾病蛋白尿缓解

◆ 免疫抑制不能改善肾脏结局，但可减轻轻度IgA肾病患者肾小球炎症

◆ 基因检测或可有助于辅助治疗儿童激素抵抗性肾病综合征和/或局灶节段性肾小球硬化症；足细胞基因突变者对环孢素无应答

◆ 新型降糖药—SGLT2抑制剂和GLP-1激动剂—可改善2型糖尿病患者肾脏结局

进展一

2016年 JASN 期刊发表了首个利妥昔单抗治疗原发性MN的随机对照试验。该开放标签研究受试者随机分为保守治疗组（n=38）和保守治疗联合利妥昔单抗治疗组（n=37；375 mg/m²）。结果显示，两组患者在6个月时蛋白尿完全缓解或部分缓解率具有显著差异（利妥昔单抗组为35.1%，对照组为21.1%）。利妥昔单抗可显著增加抗PLA2R抗体水平下降速度：利妥昔单抗治疗组抗PLA2R抗体阳性患者6个月抗体耗竭率为50%，对照组为12%。随访17个月，利妥昔单抗治疗组患者缓解率显著高于对照组（64.9% vs 34.2%）。

虽然该研究结果显示利妥昔单抗可诱导MN蛋白尿缓解，但需要注意的是利妥昔单抗无应答率也较高（35%-54%）。利妥昔单抗是否可延缓终末期肾病（ESRD）进展还需进一步研究此外，多变量分析显示，高PLA2R抗体滴度（> 275 U/ml）与缓解率较低相关；利妥昔单抗在PLA2R抗体水平最高三分位数患者中有效性较低。利妥昔单抗无应答可能是由剂量不足所致。

进展二

NEJM 发表的一项开放标签研究对免疫抑制治疗在IgA肾病（IgAN）中的应用进行了评估。该随机对照试验受试者纳入标准为保守治疗6个月后肾功能相对稳定、持续性蛋白尿（> 0.75-3.5 g/d）的IgAN患者。随机给予单一支持治疗（n=80；血压目标<125/75 mmHg，降胆固醇治疗和生活方式调整）和支持治疗+免疫抑制联合治疗（n=82；估计肾小球滤过率[eGFR] > 60 ml/min/1.73m²者给予泼尼松，eGFR < 60 ml/min/1.73m²者给予泼尼松+环磷酰胺或硫唑嘌呤）。

结果发现，免疫抑制治疗组患者蛋白尿完全缓解率（17% vs 5%）和血尿治愈率较高（42% vs 16%），但两组患者36个月eGFR相比基线下降 > 15 ml/min/1.73 m²无显著差异（22% vs 24%）。研究期间，3/4的患者平均血压 < 130/80 mmHg，蛋白尿< 1 g/d。免疫抑制治疗对蛋白尿和血尿有益，可降低肾小球炎症。

进展三

FSGS激素抵抗性肾病综合征（SRNS）的诊断和治疗是临床上的一大难题。多数患者对环孢菌素有应答，该药不仅具有免疫抑制作用，还可稳定足细胞细胞骨架。SRNS儿童足细胞基因突变率较高，且对环孢菌素的治疗应答较差。79%的基因突变由NPHS1、NPHS2和WT1引起。遗传性SRNS环孢菌素蛋白尿完全缓解率和部分缓解率为19%；而非遗传性原因SRNS对环孢素的应答率为79％，完全缓解率可达60%。儿童SRNS需常规进行基因检测，NPHS1、NPHS2或WT1突变者不宜使用环孢菌素；其他基因突变者可使用环孢菌素治疗。

进展四

糖尿病肾病是最常见的肾小球疾病类型，也是ESRD的主要原因。现有的糖尿病治疗方法不足以预防糖尿病肾病。2016年研究显示，两种新型降糖药SGLT2抑制剂empagliflozin可显著减缓2型糖尿病（T2DM）患者肾脏恶化；GLP-1激动剂（利拉鲁肽和semaglutide）可改善肾脏结局。作用机制为：SGTL2抑制剂和GLP-1激动剂可作用于肾小管球间反馈，影响肾小球压力，继而导致近端肾小管重吸收降低。SGLT2抑制剂和GLP-1激动剂现已批准用于T2DM的治疗。 

2016年肾小球疾病的治疗取得了重大进展。PLA2R抗体检测和表位特异性检测的发展有助于MN的个体化治疗。SRNS和相关性FSGS儿童可获益于快速基因检测，有助于制定治疗计划。IgAN患者仍需谨慎使用免疫抑制治疗。SGLT2抑制剂和GLP-1激动剂或可改善T2DM患者肾脏结局。

医脉通编译自：New advances in the treatment of glomerular disease.Nature reviews Nephrology.2017, 13 (2) 65-66.