轻链近端肾小管病 （LCPT）是一种罕见肾脏疾病，典型特点为单克隆轻链以结晶体或非结晶形式聚集在近端肾小管并引起近端肾小管损伤。为提高对本病的认识，本文报道1例 LCPT，并结合文献探讨其临床特点、病理特征及鉴别诊断。

病例资料

患者女，40岁。双手僵硬1年，加重1个月于2016 年6月入院。无特殊既往史及家族史。体格检查：颜面部轻度水肿，双手肿胀、僵硬，握拳困难，双足轻度凹陷性水肿，余无异常。 

实验室检查

尿液：尿蛋白2+，24 h尿蛋白定量2.85 g，潜血±，红细胞：4.5/HP；尿糖、酮体、亚硝酸盐、胆红素均阴性。患者肾功能正常，尿素氮 6.3 mmol/L， 肌酐 76.0 μmol/L。血生化：钾、钠、镁、氯、钙离子均在正常范围内，仅磷（1.84 mmol/L） 略高于正常 值（0.97-1.62 mmol/L）。免疫学：尿κ轻链明显增高，κ轻链4.67 g/L(0-0.0185 g/L),λ轻链＜ 0.05 g/L；血清κ轻链 3.84 g/L(6.29-13.5 g/L)，λ轻链1.28 g/L(3.13-7.23 g/L)，κ/λ比值升高，为3:1。血、尿免疫固定电泳可见单克隆轻链κ带，尿本周蛋白阳性。血IgG、IgA、IgM、补体C3、C4均在正常范围内；抗核抗体谱、抗ds-DNA、抗中性粒 细胞胞浆抗体（ANCA）、抗GBM均阴性；骨髓穿刺：骨髓增生减低，浆细胞、淋巴细胞计数及分类未见异常。临床诊断：副蛋白血症，副蛋白血症肾损害。

肾活检结果

光镜观察：皮质肾组织1条，20个肾小球，其中 2个球性硬化，余肾小球无明显病变。多数近端肾小管上皮细胞胞质肥大，其内充满 Masson染色（图1）及PASM-Masson染色强阳性的结晶样物质，该结晶样物HE淡染、PAS染色阴性，部分近端小管上皮细胞崩解脱落，部分萎缩，肾间质灶状单个核细胞浸润伴纤维化，小动脉壁增厚，平滑肌细胞空泡 变性。

免疫荧光染色：冷冻标本可见3个肾小球，IgG、IgA、IgM、补体C3、C4、C1q均阴性。近端肾小管上皮细胞κ轻链染色阳性（图2），λ轻链阴性，肾小球及肾小管基底膜的κ、λ轻链染色均为阴性。

电镜观察：近端肾小管上皮细胞肿胀、微绒毛脱落，胞质内充满大量成簇分布的结晶包涵体（图3），结晶体外观呈针状、杆状及不规则形，部分结晶体外有单层膜包绕。部分近端肾小管管腔及肾间质组织细胞胞质内可见相同性质的结晶结构。肾小球系膜细胞和基质轻度节段增生，上皮足突节段融合，基底膜无明显病变，未见电子致密物沉积。足细胞、内皮细胞及系膜细胞内未见明确结晶结构。

免疫电镜：结晶包涵体κ轻链染色弥漫强阳性（图 4），λ轻链阴性。肾小管基底膜及肾小球κ、λ轻链染色均阴性。

图1 近端肾小管上皮细胞内品强红阳性结晶样物质，远端肾小管及肾小球阴性（Masson染色，中倍放大，箭头示品红强阳性的结晶样物质）；图2 近端肾小管上皮细胞κ染色阳性（免疫荧光染色，中倍放大）；图3 近端肾小管上皮细胞胞质内可见大量结晶包涵体，部分上皮细胞崩解破坏，结晶包涵体进入管腔内（×2500）；插入框内高倍示结晶包涵体呈矩形、长棒状等（×2500）；图4 结晶体内见胶体金标记的κ轻链阳性颗粒（免疫电镜，×50000）

病理诊断：LCPT 

讨论

LCPT是一种以单克隆轻链聚集于近端肾小管并引起肾小管损伤为特点的肾脏疾病，常继发于单克隆γ球蛋白病，后者见于意义未明的单克隆γ球蛋白病（MGUS）、多发性骨髓瘤等。伴肾病意义的单克隆γ球蛋白病（MGRS）指由Ｂ淋巴细胞和浆细胞增殖性疾病导致的副蛋白血症伴有肾脏损害，其血液系统异常与MGUS一致，但尚不能达到多发性骨髓瘤等疾病的诊断标准。MGRS患病率和死亡率较MGUS高，且更为强调单克隆γ球蛋白导致的肾脏损害。LCPT 作为MGRS相关性肾损害的一种，在副蛋白血症相关肾脏疾病中所占比例约为0.5%-5%，男性居多，中位年龄60岁（39-87岁），常表现为轻至中等水平蛋白尿。本例患者为中年女性，以肾脏病变为主，尿中κ轻链显著增高，血、尿免疫固定电泳可见单克隆轻链κ带，但骨髓活检未见淋巴/浆细胞异常增生，光镜及电镜下近端肾小管可见大量κ型结晶包涵体等形态学改变，据此诊断为 MGRS继发LCPT 。

目前，LCPT发病机制尚不清楚，可能与循环中异常增多的单克隆轻链损伤近端肾小管有关。结晶包涵体在PASM-Masson 及Masson 染色中呈品红强阳性。电镜示近端肾小管上皮内出现大小及形状各异的结晶包涵体，部分结晶体内可见间隔约 8 nm 的周期性条纹。足细胞及肾间质组织细胞内出现结晶体时分别称为轻链足细胞病及结晶体储 备性组织细胞增生症。近端肾小管上皮细胞内出现结晶包 涵体是LCPT 的典型病理特征，但其并非诊断LCPT的必要条件，少数LCPT可不伴结晶体形成。免疫荧光及免疫电镜 检查能够明确LCPT 的轻链类型。LCPT需与轻链沉积病及AL型肾淀粉样变性病进行鉴别。前者多为单克隆 κ 轻链沉积，电镜下可见肾小球基底膜内侧或肾小管基底膜外侧泥沙样或絮状沉积物，需结合免疫荧光或免疫电镜确诊。后者以λ轻链多见，电镜下可见淀粉样纤维丝杂乱分布于肾小球基 底膜及系膜区，极少累及肾小管，刚果红染色阳性，偏振光下呈苹果绿双折光可明确诊断。

多数LCPT患者就诊时或肾穿刺活检前尚未诊断淋巴造血系统疾病，Masson、PASM-Masson染色及电镜检查是诊断的敏感指标，结合免疫病理可明确诊断；部分病例结晶体数量少，光镜下病变轻微，冰冻切片免疫荧光呈弱阳性或阴性，诊断则需依赖电镜及免疫电镜；此外，石蜡切片经抗原修复后行轻链免疫荧光染色，可提高诊断敏感性。临床存在副蛋白血症且未见结晶包涵体的病例，电镜下应仔细检查近端肾小管上皮细胞内溶酶体是否异常，同时行轻链免疫荧光染色及免疫电镜，以排除非结晶性LCPT。

综上，LCPT是一组继发于MGRS或多发性骨髓瘤的罕见肾小管疾病，多以单克隆κ轻链聚集在近端肾小管上皮为特点，超微结构可见结晶包涵体。免疫荧光、电镜及免疫电镜标记对LCPT的早期诊断和鉴别诊断具有重要意义。

信源：轻链近端肾小管病的临床病理特点.中华病理学杂志, 2017,46(06): 411-412.