1972年Hounsfield研制成功第一台CT被认为是Roentgen发现X线之后放射诊断学最重要的成就之一。近40年来，CT经历了从最初只能用于颅脑检查到全身CT、单排螺旋CT、多排螺旋CT、容积CT、能谱CT，直至最新的能将快速扫描、低辐射剂量和超清图像完美融合的Revolution CT。随着各种软硬件技术的飞速发展，CT在胸部疾病中的应用正经历着日新月异的转变。

一、冠状动脉CT数字减影血管造影：CT血管造影技术的新进展

冠状动脉CT血管造影（coronary CT angiography，CCTA）是目前使用最广泛的心脏CT检查技术之一。在冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断中，CCTA具有较高的敏感性和特异性，对评价冠状动脉斑块也具有重要的临床价值。低密度斑块、点状钙化、正性重构和"餐巾环征"等征象被认为是易损斑块（vulnerable plaque，VP）的CT特征。但是，CCTA阴性预测值高、阳性预测值低，特别是在冠状动脉重度弥漫性钙化时无法准确判断管腔内狭窄情况。冠状动脉CT数字减影血管造影技术能明显克服冠状动脉严重钙化和支架植入这两个易导致CCTA阳性预测值低的问题，将CCTA对冠状动脉支架的评价直径推进至2.5 mm，同时将支架不能评估率从56%降至4%。

二、冠状动脉血流储备分数-CT和心肌CT灌注：CT功能成像的希望与困惑

冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）是指冠状动脉存在狭窄病变时，血管的最大血流量与假设不存在狭窄病变时所能获得的最大血流量之比，是目前评价冠状动脉狭窄是否引起血液动力学障碍的"金标准"。当FFR<0.75，提示狭窄导致血管远端血流障碍。FFR-CT是一种基于CCTA定量分析冠状动脉血流储备分数的无创性检查方法。FFR-CT和CCTA相结合能明显提高冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断效能。以FFR-CT作为评价依据的冠状动脉血管再通术可降低心脏不良事件的发生率，并减少不必要的冠状动脉造影检查。虽然FFR-CT计算复杂，目前仍处于亚临床应用阶段，但其将会是最令人期待的心脏功能评价技术之一。

心肌CT灌注（myocardial CT perfusion，CTP）成像是另一个令人关注的心脏功能成像技术。CTP结合CCTA能提高冠状动脉狭窄评估的准确性。研究显示，与单能CT心肌灌注相比，双能CT评价心肌灌注缺损更敏感。虽然CTP受限于扫描辐射剂量过大，与正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET）相比仍难以鉴别冬眠心肌和顿抑心肌，但CTP的出现使CT"一站式"诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病成为现实。

三、心肌细胞外容积研究：CT分子影像的曙光

心肌细胞外容积（myocardial extracellular volume fraction, MECV）是心肌组织中细胞外基质所占据的容积范围，反映了心肌间质改变、尤其是胶原纤维比例的增加情况。以往影像学评价MECV主要通过心脏MR的T1 mapping技术来实现，但是T1 mapping技术的T1值测量受多种因素干扰，具有不稳定性。近来有学者开始尝试用心脏CT评价MECV。动物实验结果表明CT能定量测定MECV，鉴别斑块状微梗死，连续性梗死和伴有陈旧连续性梗死的微梗死，并由此鉴别不同大小冠状动脉阻塞引起的心肌梗死。这为MECV用于临床提供了可能，使CT在分子影像领域的应用初现曙光。

四、视觉感知-定量分析-放射组学：CT诊断模式的转换

学术界一直倡导在保证诊断质量同时，要以尽量低的辐射剂量实施检查。胸部天然存在的空气和组织之间对比，使得肺成为低剂量CT最适合的检查部位。美国国家肺部筛查项目研究结果显示低剂量CT可以替代胸片，成为肺癌筛查的首选检查。Fleischner学会的临床指南中主要依据结节的长径来决定肺小结节的随访和治疗方案，结节体积测量和倍增时间计算更是鉴别结节性质的重要工具。传统胸部CT手动测量受技术、人为因素的限制，准确率、可重复性较差，因此精确的、重复性好的测量工具就越发彰显其重要性。近年来，三维肺结节体积自动、半自动测量分析软件发展迅速，其测量精度优于手动测量，可显著降低不同观察者间的差异。

胸部高分辨率CT除了显示常规描述性征象外，还包含了极其庞大的可深度发掘的数字化信息。如果能够解码隐含在影像中的因患者细胞、生理、遗传变异等因素决定的信息，并客观、定量地呈现在临床诊治、预后分析的整个过程中，无疑会成为肺癌影像诊断发展的一个新里程碑。"放射组学（Radiomics）"这一全新的影像诊断模式应运而生，它通过对大样本的影像数据进行数字化定量分析，来综合评价肺癌的各种表型（包括形态、细胞、分子、遗传等各个层次），并寻找其与肺癌基因表达类型之间的联系，这为肺癌的早期诊断、准确诊断及精细化评价提供了重要信息。目前，放射组学研究尚处于初级阶段，但有望在不久的将来为肿瘤的精准诊疗带来全新的变革。

总之，我们应把握机遇，推广使用各种CT新技术，不断提高CT对胸部疾病诊断的敏感性和准确性，更有效地指导临床制定合理的治疗方案。

来源：中华医学杂志2016年第96卷第3期