关键点

        ➤ 偏头痛慢性化的病理生理学机制可以被理解为一个阈值问题：某些易感因素与频繁头痛相结合，会降低偏头痛发作阈值，从而增加慢性偏头痛的发生风险。

        ➤ 慢性偏头痛的治疗选择包括药物性、非药物性和神经调制等方法。

        ➤ 预防偏头痛慢性化是必不可少的基本措施，而且需要对偏头痛发作进行适当的个性化治疗、早期开始预防用药，并避免过度使用镇痛药。

病理生理学

慢性偏头痛是一种阈值问题

        偏头痛是一种周期性疾病，在头痛发作前不久，患者对于发作触发刺激(诱因)的易感性增加;而在发作间歇状态，其感觉阈值是正常的，且对发作触发刺激的易感性相对较低。这种可能源自边缘系统的动态变化，驱动了可增加患者对发作诱因易感性增加的周期性感觉阈值下降。当该阈值低于一定程度时，某些生理学改变，如应急事件、激素或睡眠节律改变等，就可能导致一次完整的偏头痛发作。

        目前认为，偏头痛慢性化的过程可看作是一个阈值问题：诸如肥胖、抑郁和应激性生活事件等一般危险因素，可能会降低患者的头痛产生阈值，进而提高其头痛发作的易感性。此外，增加的头痛发作频率，可缩短患者的发作间歇期，并可能导致其头痛阈值还没有恢复到基线水平，就开始了另一次发作。这一理论的事实依据是，高发作频率本身就是偏头痛慢性化的一个风险因素。

        此外，头痛敏化过程也可能增加患者对于偏头痛触发因素的敏感性，并进一步降低其头痛阈值。与发作性偏头痛相比较，慢性偏头痛患者的三叉神经分布区皮肤异常性疼痛更常见，提示后者可能增加偏头痛的慢性化风险。

        值得注意的是，高发作频率和疼痛程度是偏头痛患者皮肤异常性疼痛发展的危险因素，因此，其可能促进中枢的疼痛敏化。与接受有效急性期头痛治疗的患者相比较，那些急性期治疗药物使用不足的患者，会有更长和更严重的疼痛感觉;并可能导致其更持久的中枢敏化和偏头痛进展。

病理生理学机制

下行疼痛调制网络功能障碍。

        慢性偏头痛发展的潜在生理机制还不完全清楚。一个普遍的解释是，对无痛性刺激的反应增强，导致患者下行痛觉调制网络的活动增加、氧化应激反应升高和随后的疼痛调制障碍，而这些都可能进一步降低患者再次发生偏头痛的阈值。但最近的一项基因学研究，没有发现慢性偏头痛与氧化应激相关基因的多形性之间存在关联;而且支持上述解释的实验证据也很少：事实上，重复的三叉神经无痛刺激可导致下行痛觉调制系统所有部分的激活，包括其中脑导水管周围灰质(PAG)。

        而且，在偏头痛发作期间，PAG周围或PAG内的神经元活动都会出现增加。因此，偏头痛发作频率的增加，有可能引起PAG内神经元更频繁的激活，并导致最终的氧化应激和下行痛觉调制功能障碍。而且，这种功能障碍可能会反过来增加患者对于可促发偏头痛发作的生理和环境因素的敏感性，进一步降低其偏头痛发作阈值。

三叉神经和自主神经系统功能改变。

        三叉神经和自主神经系统功能的多种生物标志物可用于鉴别慢性偏头痛的发作间歇状态与发作性偏头痛的发作间期。其中，慢性偏头痛发作间期的降钙素基因相关肽(CGRP)和血管活性肠肽(VIP)水平明显高于其在发作性偏头痛发作期间的水平，提示慢性偏头痛发作间期患者存在三叉神经和脑部自主神经系统活性的改变。

丘脑的中枢敏化作用。

        丘脑似乎是参与了偏头痛皮肤异常性疼痛发展的另一个大脑结构，并可能因此而导致偏头痛慢性化。慢性偏头痛的预防性治疗药物有很多，如托吡酯，丙戊酸钠和CGRP受体拮抗剂等，由于这些药物都能调节丘脑功能，所以，进一步证实了丘脑在偏头痛慢性化过程中的作用。动物模型研究表明，上述慢性偏头痛预防性治疗药物，可调节丘脑对于三叉神经无痛刺激输入信号的响应，也进一步证实了丘脑的上述作用。

药物相关的中枢敏化。