病史简介

患儿，男，10月龄。

主诉：反复咳嗽、喘息近1月。

现病史：

• 咳嗽：1月前反复咳嗽，为阵发性连声咳，无明显昼夜规律，伴痰鸣，气喘明显，无明显紫绀，无呼吸困难。

• 发热：10天前发热（Tmax 38.9℃），咳喘加剧，气促明显。

• CT示：两肺感染性病变伴局限性肺气肿、肺大泡形成。

• 外院诊断：支气管肺炎（金葡菌肺炎？真菌性肺炎？）。

• 治疗：予泰能、万古霉素、罗氏芬抗感染及雾化等。

• 结果：热平一周仍反复咳嗽、喘息发作，复查CT无明显变化。

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既往史：生后考虑NRDS予机械通气约3周，有高浓度氧吸入史。出院后有反复呼吸道感染发作，每次均伴有不同程度喘息。本次病情最为严重。

个人史：患儿系G1P1，31 3/7周早产，BW：1205g。

母孕史：无殊。

家族史：父母体健，否认家族性过敏史。

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查体：

• T 36.7℃，P 112bpm，R 40次/分，BP 102/71mmHg。

• 神清，稍气促，反应可，营养中度，发育正常。

• 咽稍红，双肺呼吸音粗，可及呼气相哮鸣音。

• 心、腹及神经等各系统（－）。

实验室检查

辅助检查

• 肺纹理杂乱，条索样实质束造成肺结构变形。两肺多发病灶伴多发低密度影。

• 肺结构变形：实质束，气囊，肺透亮度，支气管血管束。

• 肺野透亮度高，可见粗大不规则线条。囊状透亮区散在，支气管血管束紊乱稀少，肺结构异常。

诊断及诊断依据

诊断一：肺炎后

1.患儿病程中反复咳喘1月，10天前出现发热。

2.胸部CT可见两肺感染性病变伴囊腔形成。

诊断二：支气管肺发育不良（BPD）

1.患儿早产、低出生体重儿。

2.生后有长时间机械通气及高浓度氧吸入史，有反复呼吸道感染并喘息发作。

3.胸部CT两肺可见实质束、局限性肺气肿、肺结构紊乱。

治疗及治疗评估

治疗

• 0.25mg建议6个月，由于家长患儿的依从性差，用药2月后自行停止。

• 对于缓解期的症状波动，推荐缓解期“一二七”方案治疗：在咳嗽流涕初期（无喘息时）布地奈德1mg bid*7天间隙疗法。

治疗评估

• 雾化剂量调整的1个月初期，仍有咳喘的轻度发作，加雾化β2受体激动剂后咳喘症状很快缓解。但随着规律雾化的时间延长，虽然在发生感染和季节波动时，患儿会有咳嗽发作，但喘息症状在整个治疗过程中控制理想。

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• 治疗前：肺纹理杂乱，条索样实质束造成肺结构变形。

• 治疗后10个月：肺纹理结构排列有序，实质束较治疗前明显减少，支气管血管束基本正常。

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• 治疗前：肺野透亮度高，肺结构破坏明显。粗大不规则线条（实质束粗乱）。囊状透亮区散在，支气管血管束紊乱稀少。

• 治疗1月后：肺野透亮减低，实质束线条较前规则，可见囊腔形成。

• 治疗22月后：肺野透亮度好，实质束较前变细，数量减少，气囊减少，支气管血管束规则。良好的肺结构遗留下来，结构更加有序。

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• 患儿初诊时年龄小，以后的肺功能情况有待随访。

讨论

支气管肺发育不良（BPD）提示因素

• 早产儿、低出生体重儿

• 机械通气及高浓度氧吸入史

• 生后反复呼吸道感染伴喘息发作

• 胸部CT

• 潮气肺功能提示阻塞性通气功能障碍

危害

• 导致早产儿发病和死亡

• 延长住院天数

• 增加再住院风险

• 影响神经发育

治疗措施

• 产前糖皮质激素的应用

• 表面活性物质替代

• 改善通气方法

• 优化营养支持

• 加强PDA的管理

发病机制

该病的发病机理与不成熟肺脏的炎症发生关系密切。发病重要因素有：

• 机械通气的容量损伤

• 机械通气的压力损伤

• 氧中毒

• 表面活性物质合成减少

• 感染

• 肺血流增加

鉴于糖皮质激素具有强有力的抗炎作用，那么全身/吸入激素的使用能有效减少和限制气道炎症反应发生发展。

糖皮质激素的应用效果

• 2009年对德国223家儿科医院新生儿病区进行的调查显示, 46%的儿科医院的新生儿病区应用ICS预防和治疗早产儿BPD，且绝大多数（81%）选择使用布地奈德雾化吸入。

• 胎龄<32周, BW<1.5kg机械通气的早产儿在生后1天内即规律使用丙酸弗替卡松（500μg bid），其气道阻力和肺顺应性在生后14天时较安慰剂组有显著改善。

• 对胎龄≤32周的轻中症BPD患儿，使用4周丙酸氟替卡松吸入治疗（125ug bid*3w→125ug qd*1w）能使患儿肺部结构得到显著改善（3.7±2.2 vs 2.8±1.4；P=0.04）。

• Arnon在20例辅助通气的早产儿中对布地奈德（600mg bid）的短期疗效研究证明，实验组患儿的吸气峰压、通气有效指数及动静脉氧合差均较对照组有显著改善。

• Gupta等发现以肺沉积率40mg/kg/天使用倍氯米松治疗1周能显著减少气道IL-8和IL-1水平。

• 《糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（2014年修订版）》中提出：对于应用机械通气的早产儿，全身糖皮质激素和吸入ICS可减轻因机械通气所致的气道炎症，防止BPD的发生；且ICS的不良反应明显少于全身激素。

结论

• 吸入激素能减轻炎症反应，改善肺功能和肺部结构。

• 本例患儿反复喘息同时存在BPD，规范使用吸入激素雾化治疗有效控制其喘息发作，同时肺纤维化得到改善。

• ICS可有效阻止肺功能进一步恶化，在BPD治疗中起着重要作用。

• 治疗剂量和疗程不明确。

医师介绍

李京阳，女，儿科学硕士。2014年毕业于上海交通大学医学院，现供职于上海新华医院儿内科，多次被评为“儿内科优秀住院医师”。目前主要从事儿童哮喘易感基因及基因预测模型方向研究，发表相关论著1篇，SCI 1篇。

参考文献

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Marc-André Dugas, Diep Nguyen, Lyne Frenette, et al.Fluticasone Inhalation in Moderate Cases of Bronchopulmonary Dysplasia . Pediatrics 2005;115:e566-e572.

Toce SS, Farrell PM, Leavitt LA . Clinical and roentgenographic scoring systems for assessing bronchopulmonary dysplasia. Am J Dis Child. 1984;138(6):581-5.

Arnon S, Grigg J, Silverman M. Effectiveness of budesonide aerosol in ventilator-dependent preterm babies: a preliminary report. Pediatr Pulmonol 2006;21:231-235.

Gupta GK, Cole CH, Abbasi S, Demissie S, Nijinimbam C, Nielsen HC, Colton T, Frantz ID. Effects of early inhaled beclo- methasone therapy on tracheal aspirate inflammatory mediators IL-8 and IL-1ra in ventilated preterm infants at risk for broncho- pulmonary dysplasia. Pediatr Pulmonol 2000;30:275 -281.