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《WGO指南:丙型肝炎的诊断、管理和预防(2017更新版)》解读

来源:临床肝胆病杂志   日期:2017-07-26   
世界胃肠病学组织( WGO)成立于1958年,目前有110个成员国,致力于向全球一般公众和卫生保健专业人士提供消化系统疾病的教育、培训及知识宣传。近期WGO发布了最新版丙型肝炎指南,详细论述了其诊断、管理和预防。不同于其他机构发布的指南,该指南面向全世界不同经济发展水平和卫生、医疗条件的国家,以诊疗方案“级联表(cascade)”的形式有针对性提出了不同等级的诊疗建议,方便广大医务工作者因地制宜地进行丙肝管理,且内容上通俗易懂,是一部十分“接地气”的指南。

一、WGO全球视角:资源丰富、适用广泛的“级联表”式指南


解读分析1:WGO指南形式与其他指南有很大不同,不罗列推荐意见,而是以级联表(Cascade)的形式给出所有情况下各种诊疗措施,供读者参考、选用,可读性更强。值得注意的是,我国虽属发展中国家,但全国不同地区医疗条件、地理环境、经济收入差异较大,对于丙肝患者治疗方案的选择不应局限于当地的医疗水平,而是创造条件进行转诊,使患者获得最大收益。


二、流行病学:全球对比和资源因素


解读分析2:我国HCV 1b和2a基因型较为常见,以1b型为主(56.8%),其次为2型(24.1%)和3型(9.1%)。我国目前献血及血制品管理十分严格,医疗机构正规化程度较高,HCV通过输血及血制品、不洁注射传播的可能性很低,母婴传播、静脉吸毒、男性同性恋逐渐成为更重要的传播途径。


三、自然史和预防


解读分析3:目前尚无丙肝疫苗,丙肝防控需要多部门通力合作,采取综合措施。以上HCV传播预防注意事项非常详细,在我国母婴传播需要格外强调。此外,对高危人群进行筛查、管理也十分重要。


四、诊断和筛查


解读分析4:对高危人群进行筛查,不但有益于患者本身,还对丙肝的整体防控意义重大。我们认为,临床上发现转氨酶异常或慢性肝脏疾病时,如无证据排除HCV感染,均应例行筛查。诊断丙肝时,还应评估肝脏纤维化状态和相关肝脏并发症。


五、HCV感染的管理


解读分析5:慢性HCV感染合并妊娠、婴幼儿HCV感染如何进行治疗需进一步研究,目前尚缺乏DAA在妊娠期及儿童中用药的安全性证据。


解读分析6:中国HCV基因亚型主要为1型和2型,主流DAA方案均能覆盖,从患者经济角度考虑,治疗前有无必要进行HCV基因分型检测有待商榷。


解读分析7:通过国家谈判获取仿制药许可,生产DAA,可显著降低丙肝治疗费用,加快DAA的普及应用,改善丙肝的临床诊疗现状。


解读分析8:有资料表明,DAA治疗方案中加入利巴韦林,不但没有增加患者治疗收益,且可导致不良反应增多。在合并肝硬化等较复杂丙型肝炎治疗中,可以通过延长疗程等措施达到目的,没有必要联合毒性、副作用较大的利巴韦林。


解读分析9:目前虽有个案报道DAA实验室耐药,但大宗丙肝临床试验(GCP)中没有耐药报道,现行的DAA方案疗程仅12周,HCV暴露于药物的时间较短,产生耐药性的几率较低。因此,DAA耐药是否成为临床上有意义的问题尚有待商榷和进一步研究。


六、治疗策略和级联表


解读分析10:DAA疗程很短,且绝大多数的方案通过仅12周的治疗即可达到很高的SVR,治疗期间的病毒学监测意义不大,既往丙肝治疗中的“应答指导治疗(RGT)”不再具有临床意义。

 

摘自:临床肝胆病杂志

 


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