查体：T 37.2℃，RR 52bpm，HR 140bpm，SpO2 98%。气稍促，轻度三凹征，两肺呼吸音粗，可及呼气相的哮鸣音及散在细湿罗音。心音有力，律齐，未及杂音。腹软，肝肋下2cm。

检查结果

既往史

• 足月顺产，BW 3100g，无窒息抢救史

• 既往无喘息史

• 生后4月有湿疹史

• 配方奶喂养出现腹泻，大便带血丝，考虑牛奶蛋白过敏，更换为纽太特后，消化道症状缓解

• 否认家族遗传性疾病史

诊断

诊断：肺炎 牛奶蛋白过敏

鉴别诊断：

• 哮喘

• 支气管异物吸入

• 先天性气道畸形等

治疗

• 抗感染 阿莫西林-克拉维酸钾

• 布地奈德（普米克令舒）（1 mg） 复方异丙托溴铵（可必特）（1.25 ml）q8h 雾化吸入

• 治疗5天 出院

治疗依据

• 急性喘息的婴儿给予布地奈德吸入治疗可以更快的改善临床症状减少住院时间[1]

• 一项纳入118例3-35月（平均1.1岁）儿童、随访12月的研究发现，使用激素可以降低第1次鼻病毒感染/湿疹的喘息儿童再次反复喘息的比例[2]

• 存在间歇性症状：晨起喘息、遇冷空气咳嗽、哭吵后咳嗽、夜间咳嗽

• 建议继续门诊随访

三周后

• 添加辅食“鸡蛋羹”后出现咳嗽加重伴喘息

• 查体：气略促，RR48bpm，两肺呼吸音粗，较多呼气相的哮鸣音

• 血常规+CRP：正常

• 布地奈德（1mg）+复方异丙托溴铵（1.25ml）q8h 雾化吸入治疗

• 3天后症状明显缓解

后续治疗

布地奈德 0.5mg + NS 2ml Bid 家庭雾化治疗

治疗依据

• 患儿属多因性喘息

• 每日ICS吸入可减少口服激素的使用[3]

• 研究表明，接受布地奈德吸入治疗在皮质醇水平、ACTH激发后的皮质醇水平方面与对照组无差异。在大部分中心的研究中，布地奈德吸入治疗组的生长速率与对照组无差异[4]。

ICS的使用策略示意图（根据文献[5]绘制）

治疗推荐

在出现病毒诱发的呼吸道感染先兆征象时给予高剂量的布地奈德混悬液1 mg/次,2 次/d,连用 7 d 的治疗方案

与每日低剂量的布地奈德相比

• 相同的疗效

• 更少的使用频率

• 更低的激素暴露

临床转归

• 布地奈德可用于病毒感染致喘息的急性期治疗

• 发作性喘息和多因性喘息的临床表型分类更具有临床指导价值
  

• 识别多因性喘息患儿，进行ICS家庭雾化治疗

• 对多因性喘息，ICS优于白三烯受体调节剂治疗

• 抗组胺药物减少哮喘发生的可能性方面作用有限

张静，女，硕士，主治医师，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心呼吸科。2005年毕业于上海交通大学医学院，同年进入上海儿童医学中心工作。2005年-2011年于上海儿童医学中心担任住院医师，2011年起担任呼吸科主治医师并工作至今。期间2011年4月-2012年4月，作为访问学者至美国芝加哥大学Comer儿童医院睡眠实验室进行睡眠医学方面的基础与临床研究。赴美研究期间主要从事研究睡眠片段化对代谢及动物行为学的损伤及部分临床研究工作。目前担任上海儿童医学中心睡眠障碍诊治中心秘书工作。共发表核心期刊5篇，参与多项研究课题。

参考文献

[1]Sano F, Cortez GK, Sole D, et al. Inhaled budesonide for the treatment of acute wheezing and dyspnea in children up to 24 months old receiving intravenous hydrocortisone. J Allergy Clin Immunol 2000; 105(4):699-703

[2]Lehtinen P, Ruohola A, Vanto T, et al. Prednisolone reduces recurrent wheezing after a first wheezing episode associated with rhinovirus infection or eczema. J Allergy Clin Immunol 2007; 119(3):570-575

[3]Ducharme FM, Tse SM, Chauhan B. Diagnosis, management, and prognosis of preschool wheeze. Lancet 2014; 383(9928):1593-1604

[4]Scott MB, Skoner DP. Short-term and long-term safety of budesonide inhalation suspension in infants and young children with persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 1999; 104(4 Pt 2):200-209

[5]Frey U, von Mutius E. The challenge of managing wheezing in infants. N Engl J Med 2009; 360(20):2130-2133