• 主诉：反复咳喘3年，加重伴喘息4天。

• 现病史：患儿于3年前出现反复咳喘，季节交替时发作频率高。外院多次诊断为“喘息性支气管炎”、“肺炎”，每次发作均予“消炎药”、“止咳药”等治疗。4天前，患儿再次出现咳嗽症状，干咳为主，逐渐加重，伴鼻塞黄涕，无发热，自行口服“头孢”等药物，无明显好转；今凌晨4点左右憋醒，无法平卧，遂至我院就诊。

• 个人史：G2P1，足月顺产，人工喂养，“严重婴儿湿疹”，3岁时ENT诊断“过敏性鼻炎”，未正规治疗。

• 家族史：父亲“过敏性休克”病史；母亲“过敏性鼻炎”。

• 查体：T 37.1℃ P 125次/分 R 40次/分 SpO2 88% 神清，气较促，口唇无发绀，吸凹+，咽扁稍红，两肺呼吸音粗，满布哮鸣音，余无殊。

辅助检查

• 血常规：WBC 7.87×10^9 N% 48% L% 42% Eos% 7.2%

• 胸片：两肺纹理增多增粗。

• 过敏原筛查：

诊断

1、支气管哮喘重度发作

2、变应性鼻炎

诊断依据

1、5岁男童，过去3年有反复咳喘病史

2、此次因咳喘加重4天就诊

3、抗生素治疗效果差

4、变应性疾病个人史及家族史

5、体格检查阳性体征

6、辅助检查

鉴别诊断

• 支气管肺炎：一般有咳嗽咳痰伴发热的病史，查体可及肺部固定湿罗音，胸片可见炎性渗出

• 支气管异物：需要家长提供异物吸入的病史，临床上也可表现为反复咳喘，影像学检查可发现异常。

第一阶段（第1-5天）

• 吸氧：2L/min 并监测血氧饱和度；血氧饱和度稳定于95%以上后停。

• SABA：第1小时，特布他林5mg雾化吸入每20分钟重复1次；重新评估后改为特布他林5mg雾化吸入每6-8小时1次。

• ICS：第1-2天，布地奈德溶液1mg每天4次；第3-5天，布地奈德溶液1mg每天3次。

效果：5天的治疗后，患儿的临床症状好转明显，气促症状消失，肺部哮鸣音明显减少。

第二阶段（第6-10天）

• ICS：布地奈德溶液1mg雾化吸入每天2次。

• SABA：特布他林5mg雾化吸入每天2次。

• 控制鼻部症状：海水盐鼻腔清洗。

效果：患儿的症状持续好转，夜间咳嗽几乎消失，肺部少量哮鸣音；家长反馈患儿皮肤症状也有明显好转。

维持阶段

• ICS：布地奈德溶液0.5mg雾化吸入每天2次。

• SABA：特布他林2.5mg雾化吸入每天2次。

• 控制鼻部症状：海水盐鼻腔清洗；氯雷他定5mg每天1次口服。

效果：患儿的临床症状几乎完全消失，肺部听诊基本正常。

1个月后随访

• ICS：布地奈德溶液0.5mg雾化吸入每天1次。

• 控制鼻部症状：海水盐鼻腔清洗；氯雷他定5mg每天1次口服。

3个月后随访

治疗过程中，患儿曾出现发热伴咳嗽加重，就诊后明确诊断为“支原体肺炎”，期间给予“阿奇霉素”静脉滴注，布地奈德溶液加大剂量至1mg，每天2次雾化吸入，维持1周后逐渐减量至0.5mg，每天1次雾化吸入。继续随访观察。

ICS在哮喘中的临床地位

• 2014版GINA指出：吸入疗法是≤5岁儿童哮喘治疗的基石；控制喘息的首选治疗药物是ICS。

• 中国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》明确指出：糖皮质激素是治疗气道炎症最有效的药物，推荐吸入疗法为哮喘防治的主要给药途径，并强调ICS是哮喘急性发作和哮喘长期控制的一线药物。

哮喘急性发作期的治疗

• 使用支气管舒张剂联合高剂量糖皮质激素吸入，比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症状。

• 早期即开始ICS治疗有利于疾病的转归和症状的控制。

哮喘的长期维持治疗

• 急性期获得控制后进入长期控制维持阶段，ICS是目前首选的哮喘长期控制药物。

• 应个体化治疗，制定阶梯化方案。

• 在给予家长及患儿充分的健康宣教之后，哮喘患儿家庭能够开启家庭雾化治疗。

• 在开启家庭雾化治疗之前，医生应该根据患儿病情，个体化制定雾化计划，并加强随访，使患儿家长对治疗有一个正确、全面的认识，并帮助家长选择合适的吸入装置，告知雾化吸入的注意事项。

• 对于已经能够熟练掌握雾化吸入治疗的家长，可以进一步指导在患儿病情加重时的药物调整方案。

周莹，女，1985年出生，2010年7月毕业于上海市交通大学医学院临床医学法文班，2009年至2010年间曾赴法国里昂工作一年，2013年9月至2014年2月再次于法国格勒诺布尔进修5个月，擅长小儿哮喘及其他呼吸系统疾病的临床诊治。