患儿，男，1岁2个月。

主诉：发热6天，咳嗽5天，加重伴气喘2天。

现病史：

• 患儿6天前无明显诱因下出现发热，体温最高39.5℃，口服“美林”体温可降至正常，4-6小时体温复升，体温波动37-39.5℃，5天前出现咳嗽，阵发性刺激性干咳，在当地医院诊断为“急性支气管炎”，给予口服药物治疗3天（具体不详），无好转。

• 2天前咳嗽明显增多，伴有气喘，遂来我院门诊就诊，胸片提示“支气管肺炎”，予“阿莫西林舒巴坦”静滴及雾化联合治疗1天后，拟诊“支气管肺炎”收住入院。

• 否认异物呛咳史及结核接触史。

• 既往史：有湿疹史，10月大咳喘1次，无食物药物等过敏史。

• 出生史：G2P2，孕39周，自然分娩。

• 喂养史：母乳喂养，按需添加辅食。

• 生长发育史：2月抬头、4月翻身、7月独坐、8月爬行。

• 疫苗接种史：按卡接种。

• 家族史：父亲过敏性鼻炎史。

体格检查

T 38.5℃，P 155次/分，R 38次/分，体重11kg，神清，精神一般，呼吸略促，未见吸气性三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音及喘鸣音，心律齐，心音中等，未闻及杂音，腹膨，触软，肝脾肋下未触及，神经系统检查病理性反射阴性。

实验室检查

• 血常规：WBC 12.8×10^9/L，N 63.8%，EO 1.2%，HGB 117g/L，PLT 445×10^9/L。

• 血CRP：25mg/L。

• 血气分析：PH 7.337，pCO2 33.2mmHg，pO2 96.0mmHg。

• 血前降钙素：0.059ng/dl。

• 血生化五类：正常。

• 血过敏原：牛奶 1.1KU/L，猫毛 2.1KU/L。

• 免疫球蛋白：IgG 6.2g/L，IgA 0.48g/L，IgM 0.86g/L，IgE 455 IU/ml。

• 痰MP、CP-PCR：MP-DNA 1.3*10^4拷贝/ml。

• 血MP-IgM、CP-IgM：MP-IgM阳性。

• 痰培养：阴性。

• 痰呼吸道病毒免疫荧光：阴性。

• PPD：阴性。

影像学检查

胸部CT示两肺充气不均，可见散在渗出，气管及主支气管通畅。

初步诊断

急性支气管肺炎（肺炎支原体）。

鉴别诊断

• 支气管异物

• 支气管哮喘

• 肺结核

• 先天性气道畸形

治疗

• 布地奈德混悬液1mg+异丙托溴胺溶液250ug+特布他林雾化液2.5mg 雾化吸入 bid

• 阿莫西林舒巴坦0.6g 静滴 bid（3天）

• 阿奇霉素0.11g 静滴 qd（7天）

• 盐酸氨溴索针15mg 静滴 qd

• 孟鲁司特钠4mg 口服 qn

随访过程

是否有支气管哮喘可能？

• 支气管哮喘是气道慢性炎症性疾病，它的特点是反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，可逆性的呼气相气流受限。

• 2015版GINA提示，如患儿症状接近下图左侧，则病毒引发喘息概率较大，哮喘概率较小；如患儿症状接近下图右侧，则病毒引发喘息概率较小，哮喘概率较大。

最终诊断

MP与婴幼儿反复喘息/婴幼儿哮喘的关系

动物实验显示：

• 致敏小鼠，MP感染后气道高反应性可存在21天。

• MP组与对照组相比：IL-4水平明显升高；IFN-γ及IFN-γ/IL-4明显降低。

临床研究显示：

• 特应性体质患儿MP感染：哮喘组与非哮喘组IgE、IL-4、IFN-γ水平存在显著性差异（P<0.01）；IgE、IL-4明显升高，IFN-γ明显降低。

  
  

综上所述，特应性体质患儿，MP感染后：1、气道反应性明显升高；2、IL-4升高、IFN-γ降低，引起Th1/Th2失衡，Th2活化，B细胞大量增殖，释放IgE明显增多；最终引起喘息反复发作或触发支气管哮喘。

后续治疗方案

• 2015版GINA指出，5岁以下反复喘息儿童，若抗哮喘治疗有效，建议抗哮喘正规治疗。

• 对少数无法有效使用储雾罐5岁以下儿童，雾化吸入是唯一可行的替换。

后续治疗：

转归：雾化维持3月，期间有2-3次流涕、咳嗽，无喘息发作。

• 5岁以下儿童支气管哮喘诊断需谨慎。

• 特应性体质儿童，MP感染可引起气道高反应及Th1/Th2的失衡，从而为反复喘息，甚至支气管哮喘的发生提供了病理生理学基础。

• 特应性体质儿童，MP感染后反复咳喘或诱发支气管哮喘发作可给与3个月布地奈德雾化治疗。

程蓓蕾

2001-2008年 就读山东大学医学院临床七年制

2008年7月-至今 在浙江大学医学院附属儿童医院工作

参考文献

The Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015.

Chu H W, Honour J M, Rawlinson C A, et al. Effects of respiratory Mycoplasma pneumoniae infection on allergen-induced bronchial hyperresponsiveness and lung inflammation in mice[J]. Infection and immunity, 2003, 71(3): 1520-1526.

Ye Q, Xu X J, Shao W X, et al. Mycoplasma pneumoniae infection in children is a risk factor for developing allergic diseases[J]. The Scientific World Journal, 2014, 2014.