《门诊》：首先请您介绍一下为何中国血脂指南对他汀应用作出了与欧洲指南明显不同的推荐，尤其在适宜的他汀强度方面？

赵水平教授： 中国人在体型、代谢特点以及遗传基因方面与欧美人存在种族差别，因此，我们不可能与欧美人使用同等剂量的他汀。主要在欧美人群中开展的国际研究显示，他们好像可以耐受大剂量他汀。实际上纵观他汀应用历程，欧美人对大剂量他汀也不适应。最早失败且令大家警觉的是2001年拜斯亭（西立伐他汀）事件，之后美国FDA警示了大剂量辛伐他汀的严重不良反应，随后也有对其他他汀的警示。这提示，无论对哪个人群即使是欧美人，推荐大剂量他汀也要非常谨慎，且应关注安全性。鉴于中、欧人群显而易见的差异，若某种药物首先在中国使用，则欧美人需加倍剂量；反过来我们至少要将欧美人的剂量减半，这是基本常识。从这个角度，我们首先认定，中国人的剂量应该由中国人自己来定，要找到中国的证据。HPS2-THRIVE研究纳入10,932例中国人和14,741例欧洲人，在同一时间段采用相同剂量即辛伐他汀40 mg治疗，结果发现，中国人肝病、肌病风险是欧洲人的10余倍（图1），提示中国人对大剂量他汀的耐受性确实不如欧美人。美国2013年ACC指南虽然推荐应用高强度大剂量他汀，但也特别提醒，亚裔人群要调整剂量。药代动力学研究也发现，同样他汀剂量下中国人最大血药浓度是欧美人的2.36倍。一般认为，他汀类药物只作用于肝脏，血浓度很低，安全性可以接受，而一旦血浓度升高，就会对其他器官（如肌肉和心脏等）产生毒性作用。可见中国人应用大剂量他汀风险较高，应特别警觉，而且目前缺乏中国人群中大剂量他汀安全性的系统观察数据。

另一方面，半个世纪来得到反复验证的是，他汀类药物通过降低胆固醇带来获益。他汀类药物具有“小剂量，大作用”的特点，与起始剂量相比，剂量倍增带来的降低胆固醇作用增加很少，即使增加8倍剂量的他汀也仅使胆固醇多降低18% (起始基本剂量他汀的降低胆固醇效率是增加8倍剂量他汀效率的2倍有余)。因此，对大剂量他汀在中国人群的应用，不仅要关注安全性问题，也需要关注药物的效率或费效比。我们还是一个发展中国家，卫生经济问题值得特别关注。我们在国家支持的“十一五”攻关科技项目下开展了一项观察研究，即CHILLAS研究，1355例ACS患者接受中等剂量他汀或强化剂量（2～4倍）他汀治疗，随访发现两组事件无差异（图2），提示增倍以及4倍剂量的他汀不能够给患者带来更多的临床效益。

总之，他汀是冠心病防治的基本用药，而大剂量他汀一方面增加不良反应，一方面临床效益并未增加，且显著增加社会卫生资源负担，因此我们一致反对或者不主张应用高强度大剂量的他汀，而将中等强度他汀作为指南的基本推荐。

《门诊》：《指南》将糖尿病、高血压、慢性肾脏病（CKD）、高龄老年人作为特殊人群进行了降脂治疗方案特别推荐，其依据有哪些？有何注意事项？

赵水平教授： 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）人群是肯定可以从他汀治疗中获益的人群，全世界对此已达成共识；对无ASCVD的人群，如何应用他汀进行一级预防是全世界关注的问题。我们要对人群进行评价和分析，找出能够从他汀治疗中获益的群体，这是我们确定特殊人群的一个重要原因。

对糖尿病人群的推荐由糖尿病学会和内分泌学会的专家制定，获得广泛认同。国际上对糖尿病人群的治疗较积极，若患者合并ASCVD或其他危险因素，则属于极高危人群，需给予特别关注。

高血压人群是他汀一级预防中特别容易识别的人群，相对多见，值得单独列出。ASCOT研究显示，在降压治疗基础上加用他汀可进一步显著降低心脑血管事件。HOPE-3研究也再一次验证在中危人群中降脂治疗的重要作用；对高血压患者，他汀与降压药物联用的协同作用非常明显。因此，高血压人群将成为我们特别关注的一类他汀适用人群，《指南》建议高血压人群积极应用他汀降低胆固醇。美国最近公布的他汀用于成人心血管病一级预防推荐声明也对此做出了推荐（图3）。

CKD方面，《指南》综合了美国和欧洲不同指南的观点。我们认为，CKD患者在早期和中期能够从他汀治疗中获益。有研究证实，他汀联合依折麦布较安慰剂显著降低CKD患者风险。但对CKD晚期如血液透析患者，他汀治疗获益可能性不大，这也特别提醒我们，CKD患者要尽可能早期应用他汀治疗。
对于老年人，我们强调他汀获益不受年龄限制，老年人肯定能够从他汀治疗中获益。要提醒的是，老年人常需要服用多种药物，且器官对药物耐受性相对较差，因此要考虑药物的相互作用和安全性。

《门诊》：普伐他汀是经典的中等强度他汀，在中国应用已有十余年历史，请您结合循证证据和临床经验，谈谈其作用特点及在中国人群中应用的优势。

赵水平教授： 普伐他汀是继辛伐他汀之后较早上市的他汀类药物，在中国的应用和推广也比较早。回顾循证医学证据不难发现，普伐他汀的研究证据最多，也最充分，而且普伐他汀在临床研究中所用的剂量与临床实践所用剂量相同。最早的是1995年发表的WOSCOPS研究，针对无冠心病诊断的中高危人群，发现普伐他汀40 mg带来非常好的效果，可以降低总体死亡率和心血管事件。这是首个他汀一级预防研究，肯定了普伐他汀在无明确冠心病人群中的获益。随后的CARE研究纳入的是4000余例胆固醇水平并不是很高的CVD患者，发现普伐他汀40 mg带来非常明显的心血管事件减少，肯定了普伐他汀对CVD患者的益处（图4）。LIPID研究也是一项大样本研究，对9000余例CVD患者进行了6年多的观察，该研究血脂情况比较接近临床真实，发现普伐他汀具有明确的二级预防作用（图5）。在早期奠定降脂治疗在CVD防治领域中地位的5项里程碑研究中，有3项都是由普伐他汀完成的，这也是为何说普伐他汀证据最充分的一个原因。随后几项研究也带来了非常有意思的结果。PROSPER研究是目前唯一一项针对70岁以上老年人检验他汀应用预防心血管事件的研究，证实老年人应用普伐他汀40 mg也有非常肯定的临床疗效（图6）且很安全。另一项是在日本完成的MEGA一级预防研究，证实对亚洲人群，10 mg或者20 mg普伐他汀治疗就能带来十分肯定的益处，且其研究人群较广泛。另外，已有研究明确证实，普伐他汀可延缓颈动脉斑块以及冠脉造影所显示的冠脉狭窄的进展，甚至促使其消退。总之，从证据角度来看，普伐他汀带给我们的信心最为充分。

动脉粥样硬化病变的特点和他汀降脂带来事件减少的机理，决定了他汀应用要获得效果需要时间，因此安全性是医生特别要考虑的问题。普伐他汀应用最为广泛，应用的样本量很大，因此理论上暴露的不良反应事件应该较多，事实上目前有关普伐他汀不良反应的报告反而相对较少。总之，一方面，我们有大量证据证明普伐他汀是一个临床上非常有效且能够给患者带来益处的他汀，另一方面，普伐他汀也是相对非常安全的他汀，这一点非常重要，因为长期降脂治疗才能够真正使患者获益，这也是新指南特别强调的一点。