日前，国家卫生计生委网站举行在线访谈，解读城市公立医院综合改革。

        访谈人物介绍：

        甘戈：国家卫生计生委体改司公立医院改革处处长

        吴明：全国政协委员、北京大学医学部主任助理

        柴建军：北京协和医院党委副书记、纪委书记

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        今年是公立医院改革全面推开的一年，将主要推进哪些工作?

        甘戈：公立医院综合改革的目标是建立现代医院管理制度，重点是要推进两项工作：

        一项是破除“以药补医”机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。今年，全国所有公立医院都要实行药品零差率销售，建立科学的补偿机制，实现新旧机制的平稳转换，回归公益性。调动积极性的核心是让医务人员能够得到阳光体面的收入、充分的职业发展空间和安全的职业环境。今年，国家将开展薪酬制度改革试点，重点是落实“两个允许”，也就是允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员的奖励。保障可持续主要就是确保财政投入的可持续、医保基金的可持续。

        另一项是建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的管理体制和治理机制。推行管办分开、政事分开，推进公立医院治理体系和治理能力现代化，建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的内部管理和外部治理机制。今年，国家将出台建立现代医院管理制度的指导意见。

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        今年全国公立医院将要彻底告别以药补医时代，公立医院取消药品加成后，如何建立科学合理的补偿机制?

        甘戈：取消药品加成，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。

        一方面要加大政府投入，另一方面要调整医疗服务价格，使公立医院通过医疗服务获得合理收入。公立医院改革是典型的供给侧结构性改革，核心是要实现“腾笼换鸟”。按照“腾空间、调结构、保衔接”的路径，把握好改革的步骤与节奏。首先，通过取消药品加成，挤压药品、耗材生产流通使用环节的水分和规范诊疗行为等，为调整医疗服务价格腾出空间。其次，腾出来的空间马上用于调整医疗服务价格，调价的原则是“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”，把药品、医用耗材和大型医用设备检查检验等价格降下去，把手术、诊疗、护理等服务项目价格提上来，体现医务人员技术劳务价值，优化医院收入结构。简单的说，就是要让医务人员靠技术靠服务吃饭，而不是靠开药、开检查单增加收入。第三，在这个“腾笼换鸟”的过程中，医保支付和财政补助政策要同步到位、无缝对接，确保群众负担总体不增加。

        吴明：正如甘处长所言，补偿机制改革是一组措施，打的是“组合拳”。取消药品加成、降低药品、耗材价格、提高劳务价格是补偿机制改革的第一步，接下来应加大力度同步推进以病种付费为主的医保支付方式改革，目的是改变公立医院目前做大收入的运行模式，同时，财政补助与医院的功能定位和服务绩效挂钩，再配套临床路径、两票制、收入分配制度改革等措施，激励了公立医院在不断改善服务质量的同时，主动控制成本。一方面，不合理的医疗费用得到了控制，医保资金进一步得到有效利用，有助于减轻居民看病的经济负担;另一方面，实现了保证医疗服务质量、控制医疗成本和调动医生积极性的改革目标。

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        取消药品加成和调整医疗服务价格后，要注意和医保的衔接问题。请问，除此之外，医保在推动公立医院改革方面还发挥了哪些作用?

        吴明：近期的政策一直在提推进医疗、医保、医药联动改革，简称“三医”联动。其中，医保支付方式改革是核心，是撬动公立医院改革的杠杆，主要的措施是对于住院实施临床路径下按病种付费，对于门诊探索按人头预付，引导医院在保质量的前提下主动控制成本;压低药品耗材价格是关键，为医院进一步控制成本创造了条件，也为提高技术劳务价格腾出了空间;“医保”和“医药”方面的改革促使公立医院运行模式的改变，结合收入分配制度改革，目的是在规范医疗行为的同时调动医生积极性。此外，通过医保支付方式改革有助于推动各级公立医院和基层卫生机构形成利益共同体、责任共同体、发展共同体，使既往的无序竞争变为有序协同，推进的“上下”联动。

        同时，对不同层级医疗机构实施差别化医保报销比例，在基层就诊可以获得更高比例的医保补偿，在基层就诊医疗费用的补偿比例高于在大医院就诊，扩大基层医保报销的药物目录，对于在上级医院已经确诊、明确了治疗方案、长期服用同一类药物的患者，所需要的药物都可以在基层卫生机构拿到。目的是引导和吸引患常见病、普通病的患者更多的利用基层服务，缓解大医院看病拥挤的问题，还可方便居民看病，减轻经济负担，使医疗资源得到更有效的利用。

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        医疗卫生行业有哪些特点?什么样的薪酬制度才能体现医务人员的劳务价值?

        吴明：近期，在收入分配上应该考虑到医生工作的技术性、专业性强、难度较大，工作时间长、强度大，责任重，职业风险高，且要终身学习等，允许突破事业单位现行事业单位的工资调控水平。长期，可以通过市场来体现，如果这个行业的吸引力不大了，优秀人才都不愿意学医了、不愿意做医生了，说明薪酬水平没有体现医务人员的劳务价值。因此，在医务人员的薪酬分配上应该逐步纳入市场因素。

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        北京协和医院是怎样调动医务人员积极性的?

        柴建军：协和始终将公益性作为绩效考核的核心，充分发挥绩效考核这个“指挥棒”的重要作用，按照“病人需要什么，绩效就考核什么”的考评宗旨，规范行为、提高质量，每年对考核方案进行修订，每次修订都带有明显的导向性。建立科学合理的考核和激励制度。主要考核技术难度、医疗质量、病人满意度、教学以及学科发展等公益性指标，从未要求或下达过经济和创收指标。门诊量、手术量、出院病人数、床位使用率等数量指标在考核体系中的权重逐年降低，目前仅占10%，而前述公益性指标权重已接近80%。

        探索符合医院实际的分配制度。我们不断完善员工薪酬体系，在具体收入分配时，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干、风险度高和贡献突出的人员倾斜，而与检查、药品、耗材收入无关。一方面鼓励临床科室收治疑难重症，与协和的功能定位相符，另一方面也引导医务人员科学检查、科学治疗、科学用药，避免过度医疗。在协和，“医生就应该去做医生该做的事情”，不以“经济效益论英雄”已成为医生职业幸福感的重要构成。医院还通过一系列精神激励及文化熏陶，调动医务人员积极性。总之，医务人员满意，才能更好地服务患者。北京协和医院将持续提升员工幸福感、提高病人满意度。

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        新一轮深化医改以来，城市公立医院综合改革取得了哪些进展?

        甘戈：公立医院综合改革是深化医改的“重头戏”和“主战场”，党中央国务院作出了重要部署，国务院办公厅先后出台了县级和城市公立医院综合改革的指导性文件，也就是大家熟悉的33号和38号文，这两个文件明确了改革原则、目标、路径和主要任务，有关部门陆续出台了30多项配套政策，改革的制度框架、路径方法逐步完善。

        公立医院改革的推进，我们采取的是“分步走”的策略，县级公立医院改革2015年已全面推开，城市公立医院改革在2010年启动了第一批17个试点城市的工作，2014年增加了17个城市，2015年扩大到100个城市，2016年扩大到了200个城市，覆盖了全国近三分之二的地级以上城市，形成了区域联动改革的良好局面。今年，全国剩下的138个地市都要推开改革，实现全覆盖。这也标志着全国公立医院彻底告别“以药补医”时代，具有重大历史意义。

        6年以来，城市公立医院综合改革取得了突破性进展。各地、各部门对公立医院综合改革重视程度更高，共识更多，推进力度更大，改革取得了“两升三降”的显著成效，“两升”指的是公立医院财政补助收入占总支出的比例上升，人员支出占业务支出的比例上升;“三降”指的是医药费用增幅下降，药占比下降，居民个人卫生支出占卫生总费用的比重下降。各地积极探索，涌现出了福建三明、安徽天长等医改明星城市，为全面推开公立医院综合改革积累了经验，奠定了基础。实践是检验真理的唯一标准，这些成功案例也充分证明，我们公立医院改革的方向是正确的、路径是清晰的、措施也是得力的。