2016年9月9日，一场以“从高血压管理到血管管理”为主题的高血压患者ASCVD预防新策略学术会议在丝绸之路的起点长安召开，北京大学人民医院孙宁玲教授担任本次会议主席并致辞。此外，北京协和医院严晓伟教授、中国医学科学院阜外医院李建军教授、复旦大学附属华山医院李勇教授，以及来自全国的百余名心血管专家共同出席本次会议。

孙宁玲教授在致辞中指出，血压持续升高造成心、脑、肾和全身血管损害，最终发生脑卒中、心肌梗死、肾功能衰竭等危及生命的事件。根据《中国心血管病报告2015》数据统计，我国高血压患病人数已达2.7亿，改变高血压的防控策略已刻不容缓。从高血压管理到血管管理的理念，从某种程度上是受多项研究的影响而应运而生。随着HOPE-3研究等联合降压降脂治疗研究结果的公布，我们发现对心血管危险因素的早期以及长期干预至关重要。本次会议将从高血压致AS机制、高血压合并危险因素的管理以及单片复方制剂对提高依从性的意义等方面进行分享。

李建军：高血压患者AS发生新机制与临床干预

高血压、高血脂是致AS最重要的两个危险因素，探讨这两个危险因素对心血管疾病的影响无疑对预防心血管疾病的发生和发展具有重要意义。从早期的抗凝、抗心肌缺血到血管重建、生物学治疗，虽然30余年来冠心病治疗取得长足进步，但进步并没有带来心血管疾病死亡的减少，中国冠心病死亡预计仍会进一步上升，因此积极探索冠心病发生新机制具有重要意义。

现有胆固醇假说——高血压促AS传统学说的三大机制

动脉粥样硬化是慢性进行性疾病，是高血压患者发生心脑血管疾病的重要病理基础，其本质是附着在管壁的病变，核心过程是胆固醇的不断沉积，即血管内皮损害和脂质沉积是动脉粥样硬化病变发生和发展的主要机制。高血压作为ASCVD的独立危险因素，其患者发生动脉粥样硬化的危险更高，这是由于血压升高导致血流受扰，降低剪切应力，从而增加低密度脂蛋白胆固醇在动脉血管壁的沉积和氧化；高血压通过氧化应激使血管内皮功能受损，增强血管炎症反应；以及炎症介质引起SMC增殖迁移等，最终都导致动脉粥样硬化，这就是高血压促进AS传统学说的三大机制（图1）。

胆固醇学说中新思考——脂蛋白颗粒

现有胆固醇假说不能解释所有AS的发生，而低密度脂蛋白颗粒致AS新概念是对此的有利补充，LDL颗粒是致AS的主体，LDL-P颗粒在血管内皮的沉积是AS发生的关键。这是由于人体内脂蛋白以颗粒形式存在，相同的LDL-C浓度表现为不同的颗粒数量，大小不同的颗粒产生反应不同，小颗粒在体内沉积较多，中等颗粒沉积较少，而大颗粒基本不沉积。在稳定性冠心病患者脂蛋白亚组分的临床分析中可以看到，冠心病患者平均小LDL颗粒浓度与百分比增加，大HDL颗粒百分比与浓度降低；脂蛋白组分的异常变化与冠心病早发有关，证实大颗粒HDL亚组分与早早发冠心病负相关，为早发冠心病的发生提出了新的标志物或干预靶点。一项对17,527健康妇女应用磁共振测定脂蛋白颗粒亚组分浓度和大小的研究，并经过8年随访，结果表明，随后的高血压发生与脂蛋白颗粒亚组分异常有关；高血压患者大HDL颗粒亚组分数量明显减少与血压控制与否有关，而与药物数量无关，大HDL颗粒对高血压合并冠心病具有预测价值。

AS的临床干预——氨氯地平／阿托伐他汀安全有效

无论是胆固醇假说还是脂蛋白颗粒研究，都是对AS发生机制的阐述，那么如何阻止其发生机制及改善高血压患者脂蛋白颗粒异常即预防动脉粥样硬化呢？1976年他汀类药物的偶然发现开启了药物抗击AS的序曲。经过几十年探索，积累了丰富循证证据，证明他汀不仅干预胆固醇数量，且能全面干预高血压促进动脉粥样硬化病理生理全过程。REVENT研究证实，与安慰剂组相比，苯磺酸氨氯地平组显著减少心血管事件、冠心病患者住院治疗费用及延缓颈动脉粥样硬化的进展。AVALON亚研究则证实，氨氯地平联合阿托伐他汀显著改善动脉壁顺应性；AVALON-AWC研究提示，氨氯地平＋阿托伐他汀能够早期改善血管内皮功能，带来更多心血管获益（图2）。脂蛋白颗粒的研究表明：氨氯地平与缬沙坦联用可改善高血压患者的脂蛋白颗粒，阿托伐他汀明显改变LDL和HDL亚组分表型，二者联用（氨氯地平+阿托伐他汀）的效应值值得进一步研究。因此，氨氯地平联合阿托伐他汀的治疗方案恰是针对AS发生机制，是降压、降脂双重干预的优选治疗方案，临床结果更为有效。

严晓伟：高血压伴血脂异常患者ASCVD的防治新策略

2016年的ACC会议上公布了大型的临床试验—HOPE-3研究的结果。HOPE-3研究是一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验，共纳入21个国家、228个研究中心的12,705例无心血管病史的中危患者，其中约1／3受试者为中国人的中危人群心血管一级预防研究，其以心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中复合终点为主要终点1，以心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、心脏骤停、心力衰竭或血运重建为主要终点2。中位随访5.6年，最终结果证实，降脂治疗可以减少中低危人群的心血管事件，而单纯降压则不能减少高血压前期中低危人群的心血管事件；联合降压、降胆固醇治疗可促使高血压发生风险减少40％，动脉粥样硬化的预防需要更加注重血脂的控制。这为基线血压、LDL-C不高、中危患者提供了他汀降脂一级预防的临床获益证据；而研究受试者以中国人群及其他亚太人群为主，这对我国临床实践具重要指导意义。

Framingham研究证实高血压、血清胆固醇及体重是ASCVD重要的危险因素，而ASCVD是中国目前最主要的疾病负担，作为一类临床终点广泛用于临床研究。美国健康统计中心数据揭示，危险因素的干预是冠心病死亡率降低的关键原因。2013年ESC／ESH动脉高血压管理指南强调要对高血压患者进行总体风险评估（图3）及多风险因素干预，在降压治疗基础上加用他汀被ASCOT-LLA研究证实，他汀为先前无CV事件患者带来的获益也被JUPITER研究所强化。而NLA以患者为中心的血脂异常管理也强调基于危险因素评估的综合干预措施，除血脂外的ASCVD风险因素同样应被加以干预，特别是高血压、吸烟和糖尿病”。

目前，我国高血压合并高胆固醇患者的现状如何？2009年的CONSIDER研究显示，我国高血压患者中合并至少一种血脂异常的患者占81.2％，合并高胆固醇血症的患者占61％。PURE及DYSIS-CHINA研究提示，我国高血压、高血脂的知晓率、治疗率与控制率低，血压血脂控制现状仍不理想。2014年CCEP分别推荐高血压合并血脂异常或危险因素的患者应积极启动他汀治疗；高血压患者胆固醇管理临床指导建议明确降压联合降脂治疗的干预措施，并应尽早启动、长期坚持、终身治疗。JCAD、ALLHAT-LLT研究提示，并非所有降压降脂组合都能带来非常显著的CV事件风险降低，而ASCOT-LLA（氨氯地平＋阿托伐他汀组）研究证实，与氨氯地平单药相比，氨氯地平与阿托伐他汀联合可使冠心病事件发生风险降低达53％，大大突破了降压＋他汀方案的CV获益，其与氨氯地平和阿托伐他汀的协同作用有关（图4）。中国注册研究、TOGETHER研究及来自真实世界的报告都证实氨氯地平＋阿托伐他汀显著降低患者心血管风险。可见，符合我国国情的管理危险因素抗击ASCVD的防治新策略是降压降脂、双重防控，氨氯地平＋阿托伐他汀复方制剂是高血压伴血脂异常患者优化的双重防控策略选择。

李勇：从最新血脂指南看降压降脂SPC的重要性

从最早的流行病学资料来看Framingham研究表明，高血压和高血脂都是心肌梗死发生的基础性重要危险因素，降压治疗可使脑卒中、心肌梗死及全因死亡显著降低，但单纯降压后仍存在可改进空间。HOPE-3研究及2016年ESC上公布的最新联合降压降脂研究显示，中低危患者ASCVD的一级预防，降压联合降脂治疗可以使心血管事件在降压基础上降低更多、获益更大。

中国成人血脂异常防治指南2016前瞻：高血压患者应及早启动他汀治疗

相对而言，中国人群心血管的危险程度较欧美人群低，而高血压危险因素导致的心血管风险增加的危害程度则远远超过欧美人群。目前，虽然我国胆固醇水平明显提高，但有无高血压在今后10年、20年、30年仍会严重影响心脑血管事件的风险，而LDL-C水平在2.6 mmol／L以下具有3个以上危险因素即为高危，此类患者都要启动他汀药物治疗，即中国人群较欧美人群应该更早进行降压治疗，并在降压同时给予血脂管理。所有推荐的他汀类药物，都能获得25％以上的LDL-C的降低；对高危患者，则LDL-C降低目标值为2.6mmol／L以下；对极高危患者，不论LDL-C值如何，都需启动他汀治疗。

SPC改善服药依从性，提高血压血脂达标率

从临床研究到临床实践，依从性是降脂降压治疗临床获益的关键因素，也是保证高血压患者心血管获益的前提。美国医疗管理数据表明，临床实践中同时降压降脂治疗依从性低，服药负担、患者年龄、治疗时机是影响依从性的相关因素，服药数量越多、服药时间越长，依从性越差。2001年世界卫生组织提出，研发由有效药物组成的单片复方制剂是改善治疗依从性的手段之一。2012年英国高血压学会（BHS）声明，肯定了单片复方制剂依从性高、简化治疗、血压控制率高等优势。2013年ESH／ESC动脉高血压管理指南支持可以减少每日服药数量、改善高血压患者并不乐观依从性的固定剂量单片制剂。

萃分析提示单片复方制剂较自由联合提高治疗依从性达24％；PharMetrics数据库提示换用氨氯地平／阿托伐他汀的患者依从治疗的可能性增加了64％；MedImpact医疗系统数据提示氨氯地平／阿托伐他汀提高治疗依从性2～3倍；美国大型EMR数据库显示氨氯地平／阿托伐他汀显著提高血压／血脂双达标率，降低真实世界心血管风险；中国注册研究显示氨氯地平／阿托伐他汀较氨氯地平单药治疗达标率高，从这个意义上讲，就从单纯的降压治疗变成着重在动脉粥样硬化心血管事件降低的血管管理上来；而依从性在美国健康计划理赔数据库提示氨氯地平／阿托伐他汀更高的依从性与更低的CV事件有关（图5），说明血压血脂达标率的提升，不仅仅是数字好看，而是最终在心血管事件方面的明显降低，且多项研究均验证氨氯地平／阿托伐他汀的安全性。

最新发表的2016年ESC／EAS血脂异常管理指南特别强调，降压和降脂是心血管事件降低的最大来源，采取强化措施以改善治疗依从性具有成本效益优势，而改善依从性在强调患者自愿和医师嘱托基础上，选用固定复方制剂。在此基础上，欧洲心血管事件的降低有赖于戒烟、降压及降胆固醇，而我国的心血管事件仍呈上升趋势，推动中国心血管事件“拐点”的早日到来，需要大家共同努力开展戒烟、降压及降脂措施。氨氯地平／阿托伐他汀复方制剂循证充分，耐受性良好，其对依从性的大大改善必将给患者带来更多临床获益。