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心血管
在临床上，血小板减少(一般定义为血小板计数绝对值小于150×109/L)在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)围术期并未得到重视，目前在处理血小板减少合并急性冠脉综合征(ACS)患者上缺乏经验。然而，大规模的观察性研究证实，血小板减少症可增加临床不良结局的风险。
近期，阜外医院刘明名、梁岩在本刊发表的综述显示，2008 年~2016年有关ACS及PCI围术期的研究中，基线血小板减少为4.2%~11.4%，获得性血小板减少发生率为1.6%~6.8%。
作者指出，在引起血小板减少的原因中，除免疫因素导致的血小板破坏，如原发免疫性血小板减少症(ITP)外，PCI 围术期与治疗相关的血小板减少包括以下原因：
(1)肝素、低分子量肝素、直接凝血酶抑制剂等抗凝药物。肝素、低分子量肝素诱导的血小板减少发生率为0.5%~5.0%，与肝素使用的种类与时间相关。
(2)血小板糖蛋白抑制剂(GPI)等抗血小板药物。阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽等GPI导致的血小板减少发生概率分别为1%~2%、0.5%~1.2%和0.2%~1.0%，一般发生在应用药物的最初数小时内。
(3)主动脉内球囊反搏(IABP)置入。休克和IABP 导致的血小板减少一般在拔管4 天后恢复稳定，不影响之后的抗血小板治疗。以往报道置入IABP 患者中43.0%~57.9%出现血小板减少，并且IABP是增加缺血事件的独立危险因素(OR=4.39)。
(4)噻吩并吡啶类抗血小板药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、他汀类药物、非心血管药物如非甾体类抗炎药、降糖药或特定的抗生素。
对于伴原发免疫性血小板减少症、拟行PCI的ACS患者，作者强调，“既需要抑制血小板功能确保PCI 后结局的安全性，又需要相应控制出血风险。”目前来说，治疗措施上有几点需要考虑：
(1)桡动脉途径优于股动脉途径。回顾的病例中经股动脉途径更易出现穿刺处瘀斑或血肿，目前除了手动止血外，还有一些经皮闭合装置协助止血。相对而言，桡动脉途径出血更易压迫和控制。
(2)支架选择上，更倾向于选取裸金属支架，因支架内皮化时间较短，故术后双联抗血小板治疗时间缩短至1 个月，而药物洗脱支架双联抗血小板时间一般在3~6 个月。
(3)抗凝剂可用比伐卢定替代肝素。肝素是PCI 中应用广泛的抗凝剂。但由于肝素的药代动力学和药效学作用，如不能灭活纤维蛋白结合的凝血酶，肝素诱导的血小板活化以及肝素诱导的血小板减少症的风险都限制了肝素的临床应用。跟肝素不同，比伐卢定不与除凝血酶外的血浆蛋白结合，也不促进血小板活化和聚集。并且可以抑制纤维蛋白结合以及游离的凝血酶。根据指南推荐，比伐卢定可作为STEMI患者普通肝素的替代，尤其适用于接受链激酶造成纤溶蛋白的溶解以及肝素诱导的血小板减少症患者中。
(4)原发免疫性血小板减少症等基线血小板减少的患者，入院后根据血液科医师意见，给予激素、输注血小板、静脉注射免疫球蛋白(IVIG)等治疗。但也有报道提及，IVIG输注可增加血浆黏稠度，可增加血栓形成及ACS的风险。
来源：刘明名，梁岩. 血小板减少症在急性冠状动脉综合征及经皮冠状动脉介入治疗围术期中的研究进展. 中国循环杂志, 2017, 32：96-98.
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