中国人民解放军总医院  叶平 

心脑血管疾病是全世界致死、致残和医疗支出的主要原因，目前我国缺血性心脏病和脑卒中发病率仍未得到有效控制。临床研究业已证实，在高危个体中，应用他汀类药物和降压药物可以使5年内主要心血管事件减少20％～30％。然而在无血管疾病病史、心血管风险较低人群中，相关的预防研究数据有限。HOPE-3试验是对于中低危患者降LDL-C联合降压治疗能更有效降低主要CVD终点事件的研究。2016年中国心脏大会上，来自中国人民解放军总医院的叶平教授就“HOPE-3启示：中国血脂管理何去何从”为题进行解读。

一、HOPE-3研究设计及结果

心脏终点事件预防评估-3（The Heart Outcomes Prevention Evaluation-3，HOPE-3）研究始于2007年，为2×2析因设计，共纳入来自全球21个国家的12,705例无血管事件病史且胆固醇和血压处于平均水平的中危个体（特别强调的是中危个体是指女性≥65岁，男性≥55岁，且至少有以下1种CV危险因素：腰臀比≥0.90（男）或0.85（女），现吸烟或近期吸烟史，HDL-C＜1.0 mmol/L（男）或＜1.3mmol/L（女），空腹血糖受损、糖耐量受损或仅需饮食控制的糖尿病，早期肾功能障碍，直系亲属中女性＜65岁或男性＜55岁早发冠心病家族史），随机分配接受瑞舒伐他汀10mg/d或安慰剂、坎地沙坦／氢氯噻嗪16/12.5 mg/d或安慰剂以及瑞舒伐他汀＋坎地沙坦/氢氯噻嗪或安慰剂治疗。

HOPE-3研究结果在2016年ACC上发表，并同期发表于《新英格兰医学杂志》。降压组的收缩压在安慰剂组血压下降3 mm Hg、坎地沙坦/氢氯噻嗪组下降6 mm Hg，主要复合终点没有显著差异。三分位亚组分析中，收缩压＞143 mmHg的人群降压治疗确实可以获益。降脂治疗组中，LDL-C的降低幅度达到了26％，且apo-B和hsCRP水平也有所降低，第一和第二复合终点都明显减少，提示在指南已经达到目标值以下的中危人群，给予降脂治疗可以进一步减少总体心血管不良事件发生，并且无论基线LDL-C水平、血压水平和不同的人种，都可以获益，而且安全性良好，即降脂治疗在中危人群可以获益。降压联合降脂治疗中，与安慰剂相比，第一和第二复合终点在降压联合降脂部分显示了显著获益。

二、HOPE-3研究获益深度分析

在基线血压水平并不高的人群中，降压或是降脂究竟是哪种治疗带来获益，这是需要探讨的问题。联合治疗组、单一降脂组、单一降压组的相对危险降低率（图1）与单一安慰剂组相比，在总体人群中，联合治疗可以使复合终点的相对危险率降低28％、单项降脂治疗是26％、单项降压治疗只有6％，所以主要获益其实是来自于降脂治疗。在血压最高的1/3人群（收缩压大于143 mm Hg），联合治疗的获益为39％，因此对于高血压患者，应该给予积极的降压降脂治疗，可以显著减少心血管不良事件的发生。在血压并不高或偏低的1/3人群，单一降脂治疗仍然获益，联合治疗获益被单一降压治疗不良反应所抵消，联合治疗获益较单纯降脂治疗获益低。即对于血压不高人群，无需进行降压治疗，但降脂治疗仍然获益。因此，HOPE-3研究证实了胆固醇理论：对于低中危人群，降脂治疗使LDL-C降低34 mg/dl（0.9mmol/L），主要心血管事件降低25％，与CCT的他汀荟萃分析结果吻合，即降低胆固醇对中危人群可以获益。

三、适合我国的血脂管理——危险分层及目标值

HOPE-3研究给我们带来启示，他汀可以作为中危人群降压降脂治疗的基础用药，建议中危人群在生活方式基础上考虑启用他汀类药物。研究中有3677例受试者来自中国的25个中心，占纳入总数的28.9％，且不管是整体血脂降低水平、心血管获益还是安全性，都和国际上其他不同种族、不同人群结果一致，因此对中国人群有着重要的参考意义。

在我国，中危人群是一个非常庞大的人群。针对这一人群的治疗，在HOPE-3研究的“应该更早期积极进行干预血脂获益”理念基础上，还要考虑心血管危险分层和血脂水平。临床决策仍然是以患者为中心，评估患者心血管病风险、药物治疗费用以及可能产生的不良反应、治疗目标等，整体考虑合适的治疗方式，是生活方式干预还是药物治疗，这是目前我国血脂异常治疗的一个基本原则。2016年《中国成人血脂异常防治指南》仍然是按照流行病学资料、前瞻性数据对心血管危险因素进行分层（表1）。可以看到，具有2个危险因素的人群在我国仍属于低危，在不伴有高血压情况下，具有3个危险因素才属于中危人群，其10年心血管病风险也只有5％～9.9％。而ASCVD、糖尿病、LDL-C≥190mg/dl等无需危险分层即为高危或极高危。

我国是发展中国家，对血脂进行管理应该在危险分层基础上选择开始药物治疗的起点，并制定药物治疗目标值（表2）。即在低危人群至极高危人群，LDL-C目标值分别为＜3.4 mmol/L、3.4 mmol/L、2.6 mmol/L、1.8 mmol/L ；启动他汀类药物治疗从低危人群至高危人群分别为LDL-C值＞4.1 mmol/L、3.4 mmol/L、2.6 mmol/L；对于极高危人群，无论LDL-C值如何，都要进行他汀治疗。

四、总 结

HOPE-3研究提示中危人群尽早应用他汀类药物干预可以获益，而结合我国目前整体的血脂管理情况，仍应遵循ASCVD发病风险评估，结合伴随的疾病状况进行血脂的个体化管理，并以风险评估和血脂水平二者结合来选择何时治疗及选择何种药物。目前我国在高危人群、极高危人群中他汀应用仍不足，需要尽早应用他汀类药物更好地管理高危、极高危人群；并在考虑风险、LDL-C水平基础上，对中危人群应用药物，以实现个体化治疗。HOPE-3研究给我国未来的血脂管理指出了新的方向，具体做好血脂管理工作仍然任重而道远。