罗马时间8月29日，在ESC 2016会议上的“Hot Line Coronary Artery Disease and Imaging”专场，来自英国利兹大学John Greenwood教授公布了CE-MARC 2研究结果，该研究结果同期发表于JAMA。

研究背景

目前，在疑似冠心病患者中，有创性血管造影率过高，在英国50％检查结果并未影响血运重建过程。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的指南推荐的护理执行后，有创性血管造影率会进一步上升。不必要的检测对患者而言纯属徒劳，且浪费资源。

无创性影像功能的广泛应用可以降低不必要检查的比例，1.5 T心脏磁共振成像（CMR）用于诊断冠心病的精确度高于单光子发射体层成像（SPECT）。

研究方法与结果

该研究为多中心、3个平行组的随机对照临床试验，从英国6个中心随机入组了1202例疑似冠心病患者，CHD检测可能性为10％～90％。第一例随机入组时间是2012年11月23日，最后一例12个月的随访结束日期是2016年3月12日。随机分为CMR（心肌灌注显像）组（481例）、MPS（481例）以及NICE指南护理组（240例）。NICE指南护理组根据患者的年龄、性别、症状特点以及临床疾病史将冠心病发生几率进行分层，低风险患者（10％～29％）采用心脏CT，中等风险患者（30％～60％）采用MPS，高风险患者直接采用冠脉造影。

主要终点为12月内不必要的冠状动脉造影（正常血流储备分数＞0.8或定量冠状动脉造影（QCA）显示在所有冠状血管直径≥2.5 mm的血管中，1个图像内无直径狭窄的百分比≥70％或2个正交视图内≥50％）。次要研究终点包括12月内MACE事件、冠状动脉造影阳性和治疗相关的并发症。

研究结果显示，1202例有症状的患者平均年龄56.3岁，其中女性患者为564例（46.9％），平均CHD可能性为49.5％。12个月后NICE指南组接受冠状动脉造影的患者数为102例（42.5％ [95％CI 36.2％-49％]），CMR组为85例（17.7％ [95％CI 14.4％-21.4％]）；MPS组为78名（16.2％ [95％CI 13％-19.8％]）。

NICE指南组不必要的血管造影为69例（28.8％），CMR组为36例（7.5％），MPS组为34例（7.1％）；分析不必要的血管造影校正后的OR比：CMR组vs. NICE指南组为0.21（95％CI 0.12-0.34， P＜0.001）；CMR组vs. MPS组为1.27（95％CI 0.79-2.03， P＝0.32）。

冠状动脉造影阳性比例分别为NICE指南组12.1％（95％CI ，8.2％-16.9％；29/240例），CMR组9.8％（95％CI，7.3％-12.8％；47/481例）和MPS组8.7％（95％CI，6.4％-11.6％；42/481例）。

比较随访12个月MACE发生率，NICE指南组为1.7％，CMR组为2.5％组，MPS组为2.5％（校正后的危险比：CMR组 vs. NICE指南组为1.37（95％CI 0.52-3.57）；CMR组 vs. MPS组为0.95（95％CI 0.46-1.95）（图1）。

总而言之，对于疑似冠心病患者而言，CMR指导下12个月内不必要的血管造影率较NICE指南指导护理低，CMR和MPS之间差异则无统计学意义。MACE发生率差异无统计学意义。

总 结

在全球范围内，MPS都是一种最常用的疑似冠心病患者检查方式，但CMR较高的诊断准确性及其预后价值逐渐为越来越多的人熟知。尽管CE-MARC 2显示CMR和MPS在不必要的血管造影率方面并无差异，但2012年发表于Lancet的最初CE-MARC研究显示，CMR诊断准确性高于MPS，且预测MACE事件风险准确度较高。

众多临床结果显示，CMR或MPS用于疑似冠心病患者检查可以降低有创性血管造影使用率。除此之外，CE-MARC与CE-MARC 2研究进一步为CMR可作为MPS的替代方式用于疑似冠心病患者的检查提供依据。

Discussant review

来自德国的Udo Sechtem教授表示，目前疑似冠心病患者的有创性血管造影使用率非常高。该研究发现，与指南推荐的方案相比，CMR与MPS均可显著降低不必要的血管造影率，且不增加MACE事件发生率。由此可见，功能性影像学应被用于更广泛的患者，甚至在高危患者人群亚组也可以考虑使用。经济因素分析在功能性影像学的抉择中起决定性作用。临床上选择哪一种方案有待进一步探讨，后续研究ISCHEMIA（图2）及CE-MARC 3（图3）即将开展，将为功能性影像学诊断策略的选择提供更多参考依据。