记者：近期，欧洲心脏病学会发布了最新的2016 ESC心衰指南，新版指南中有哪些亮点呢?您如何来解读这些亮点呢?

        张健教授：2016年欧洲对心衰指南做了更新，主要是依据近些年来我们获得的一些先进的临床证据做出的修改。这一版指南让我们临床中的心血管医生感觉到更加亲切、更加“接地气”、也更加实用。比如说，首先在心衰的诊断、定义方面，都强调了我们应主要依靠临床的症状和体征来做出判断——要有典型的症状以及典型的体征，再加上病人伴有结构的改变，同时伴有BNP或NT-proBNP的升高，我们才把他定义为心力衰竭。

        第二点就是对BNP和NT-proBNP在急慢性心衰中的应用价值也做了区分。BNP和NT-proBNP对于急性心衰的诊断是具有诊断和鉴别诊断的价值的。其中指出，对于急诊室中呼吸困难并且有心脏基础病的患者，BNP>100pg/ml、NT-proBNP>300 pg/ml的时候，我们首先考虑发生了急性心力衰竭。在慢性心力衰竭方面是作为排除标准，当BNP<35pg/ml、NT-proBNP<125pg/ml的时候，对于排除慢性心衰具有很重要的意义。这是很重要的一个改变。

        第三是评价方面，新版指南中强调了出现急性心衰时对外周灌注进行评价的重要性。提出按照外周肢端的温度如湿暖、干暖、湿冷、干冷等，结合病人的血压，对疾病严重程度做出判断。实际上与我们中国2014版的指南是非常接近的。因此，从评价方面来讲，是更加贴近我们临床实际应用的。

        还有一点就是在诊疗的流程方面，更加清晰、明了。对于慢性心衰的治疗，强调有症状的时候需要应用利尿剂，同时考虑应用ACEI、ARB、β受体阻滞剂或是螺内酯。同时强调在患者符合某些条件的情况下，可以选用伊伐布雷定、ARNI等一些新药。对于慢性心衰的时候是否选择行CRT也做出一些规定。我认为进步最大的就是要求必须在临床标准治疗3个月后患者仍不能恢复、并且符合完全性左束支传导阻滞、QRS宽度大于150ms、窦性心律等条件的情况下进行ⅠA类推荐的治疗患者才能获益，如果QRS波宽度小于130ms，那么我们认为意义不是很大。其实有关这一点，也是2014中国指南中早于ESC指南提出的正确观点之一。

        关于急性心衰，指南指出在不同的阶段有不同的目标。在急诊室中，首先要抢救生命、保护重要器官，主要目的是改善血流动力学;而在住院病房中，则注重病人的病因及诱因的寻找，同时进行规范化慢性心衰治疗的药物滴定。同时强调在出院之后要对病人进行管理，包括制定相应的严格的管理方案;规范化的调整药物剂量。

        记者：慢性心衰患者为何要管理心率?管理原则是什么?

        张健教授：对于心率的控制是一个恒久不变的话题。把心率控制在什么范围更好?以前我们一直是根据几个大型的临床试验来说明。通常认为：当出现心衰时，我们把静息心率控制在55次/分—65次/分这个水平，患者的预后是最好的。现在的证据依然是指向这个水平。那么我们把心率控制在这个水平时患者的获益究竟是不是很大，也有人提出了不同的意见。在我看来，在拿到新的证据之前，目前的证据依然是最强有力的。因此，我们要对病人的心率做相应的控制。通常我们对心率的控制主要是应用β受体阻滞剂，包括美托洛尔缓释剂、比索洛尔(康忻)以及卡维地洛等。这三种药物都有奠基石一样的大型的临床试验证明了使用β受体阻滞剂之后降低了心率，能够使病人全因死亡率降低34%-36%，猝死率降低40%-41%并且明显降低病人的再住院情况。使得我们在既往20年的治疗中取得非常大的进步。然而有一部分病人在使用β受体阻滞剂时会有一些禁忌，如气道的问题、血压不能耐受等等。对于这些病人，现在出现了一种新的药物，也就是窦房结f通道阻滞剂——伊伐布雷定。指南中规定：在使用了β受体阻滞剂之后，如果心率仍然超过70次/分，我们就可以加用伊伐布雷定。SHIFT试验证明：使用了伊伐布雷定的患者心率降低10次/分后，全因死亡率进一步降低18%，再住院率也降低了20%左右。从这个临床试验的证据来讲，控制心率在心力衰竭的病人中是有必要的。也需要我们根据病人的具体情况进行个体化治疗来控制好病人的心率，使病人能够达到最大化的获益。

        记者：老年患者突发急性心衰应该如何应对?有哪些需要注意的地方?

        张健教授：老年心衰患者的一大特点就是反复出现急性失代偿性心衰。首先，我们需要对老年的心衰患者进行疾病教育，让患者知道心衰的严重性。需要让患者知道哪些行为会加重心衰的症状。让患者学会自我管理，减少心衰的加重。心衰加重的原因常常有：对进食水的情况控制的不好，液体负荷量过大;或是进食过饱，超过心脏所能够承受的范围。这个时候，我们要对患者进行教育，要他学会控制容量的摄入。

        第二点就是感染，特别是上呼吸道感染。那么天凉的时候就需要注意预防感冒，少去公共场合，减少感染的机会。一旦感冒需要进行积极的治疗。

        第三，规律的服药是非常重要的。心力衰竭是一个长期的疾病，我们需要做很长时间的斗争。而不是说像大叶性肺炎一样，使用抗生素治疗之后就痊愈了。因此，要让患者知道，作为病人，需要天天服药。需要用药物来获得一个正常生活。要及时转换角色，调整生活方式。

        还有，老年患者必须认识到，一旦急性心衰发作，必须马上到医院就诊，不能在家观察下去。一些情况如夜里不能平卧、开始出现咳嗽等心衰发作的苗头，就需要马上去医院。还有一些突发的新发心力衰竭，这常见于老年心肌梗死的病人。病人突然出现胸闷、胸痛、气短等，紧接着出现咳嗽、咳泡沫样痰的情况，一定要立即到医院处理，因为这种情况一般是危及生命的。