受访专家丨王长利 天津市肿瘤医院 副院长

第8版IASLC肺癌分期进入应用阶段

        目前临床使用的肺癌分期是国际抗癌联盟(UICC)于2009年1月颁布的第七版TNM分期。随着肺癌综合治疗的发展及临床实践模式的改变，肺癌的疗效及其预后也有了明显的改变，旧分期标准可能难以满足临床需求。因此国际肺癌研究学会(IASLC)2015年对肺癌分期系统进行了更新，新版分期已于2017年1月正式颁布实施。

        新分期研究克服了以往分析数据均为回顾性数据的缺陷，采用囊括回顾性和前瞻性数据的来自16个国家的35个数据库，包含了自1999年-2010年间新发病的94,708例肺癌病例。

        可以说，第8版IASLC肺癌分期重新定义了T的指标、更多关注肿瘤大小;确认了目前N的定义标准，确认了关于转移结节的位置和数量;转移组(M)分为了3组;增加了分期，可以更准确的判断患者预后。

1. 对T分期的修订最多：

        包括(1)肿瘤大小;(2)隆突是否受累;(3)肺不张的情况;(4)膈肌侵犯情况;(5)纵膈胸膜侵犯;(6)亚实性结节的T分期和部分实性结节的大小评估等。

T分期中修改最多和最重要的是肿瘤大小。

        其中，

2. N分期修订：

转移淋巴结的位置和数量

        沿用原N分期方法，提出了“”这一概念，其中单站与多站转移的描述需要关注，另外还有存在和不存在跳跃式淋巴结转移。评价方面也更精准，有N1a、N1b、N2a1、N2a2、N2b的区分。

        但这个版本分期也存在不足，例如：

        (1)数据采集的局限性。新版分期虽然增加了亚洲人群比例，但主要为日本病例，中国病例数较少，且主要为上海和广东病例;也缺乏非洲、俄罗斯及印度患者的数据;由于欧亚人种的个体差异性加大，新分期并没有考虑到人群特征及地域性差异。

        (2)缺乏EGFR、ALK、ROS1、PD-1等标志物信息。

        (3)放化疗病例数偏少，导致数据统计上的偏差。

        (4)PET-CT研究结果未纳入新分期、更多是与肿瘤大小相关。

二

国外如何看待肺叶与亚肺叶切除？

        中国肺癌领域，肺叶和亚肺叶切除是很热的话题。日本国家癌症中心医院一项报告也在关注。

        他们认为，既往资料提示小于3cm病变肺叶切除优于亚肺叶切除，不过随着筛查越来越多小病变及肺部磨玻璃样病变(GGO)被发现，肺叶切除面临着新挑战。到底GGO应用怎样的处理原则?亚肺叶切除要基于怎样的解剖学基础?亚肺叶切除在GGO病变中是否可行?

        日本学者对这些问题做了阐述和思考。

        另一来自SEER数据库纳入15760患者的回顾性研究主要关注了肺叶和亚肺叶切除患者总生存期(OS)和肺癌特异性生存期(LCSS)。结果认为，无论在OS还是LCSS方面，肺叶切除是优于亚肺叶切除的，但并没揭示做亚肺叶切除的原因，例如是肺功能不足?身体状况原因?还是妥协性手术?

        亚肺叶切除手术，对于1-2cm患者肺段切除优于楔形切除，对≤1cm患者两者无显著差异。不过对于亚肺叶切除，可能存在淋巴结分期不足，可能存在淋巴结假阴性，而肺叶切除患者则不存在此问题。

        这项报告提示，亚肺叶切除需要有足够切缘;实性成分小于25%(直径)的倾向于非侵袭性，更适宜亚肺叶切除;不适宜胸膜侵犯病变(T2)。研究的不足之处是，只关注了肿瘤大小。病变大小之外也要考虑原位腺癌的病理亚型、倍增时间、分子分型、实性成分占GGO的比例。

        目前为止，亚肺叶切除仍缺乏高级别证据，肺叶切除仍然是早期肺癌的标准手术术式。

三

放疗方案如何选择？

        一项对不能手术治疗的早期外周型非小细胞肺癌不同立体定向放疗方案的2期随机对照研究，提到，单次治疗组和多次治疗组均达到了较高的生物剂量，顺利完成了治疗，两组间毒性反应无差异。

        对于标准的外周型肺癌(肿物大小为T1、T2期，距离主支气管束距离大于2cm，无淋巴结转移)，似乎单次大分割组有生存优势，但无统计学差异，需进一步研究。对于非标准外周型肿瘤，如贴近胸壁、臂丛神经的，提示采用多次大分割立体定向放疗。

        研究也有不足，例如对于晚期放射性反应而言，2年随访时间仍较短，不能全面反应晚期放射性损伤。

四

新辅助化疗优势无定论

        对可手术的非小细胞肺癌，新辅助化疗是否优于辅助化疗?现在仍没有定论，至少现在来看两者是不可替代。

五

王长利院长访谈：国内不可忽视的问题

1. 早期肺癌的治疗艺术

        过去一致认为，早期肺癌以手术为主，但现在大家又在其他方法上做出探索，因此不规范现象比较多。

        临床工作者应该依据研究数据开展相应工作，不能仅凭经验，因为第一次手术是否规范合理直接关系患者生存和预后。

2. 分子诊断五花八门，要能甄别

        技术发展到今天，根据病理进行肺癌分型已远远不够，还得要再确定分子分型，这与后续的药物治疗有极大相关性。没有分子检测，是无法提供合理的靶向治疗或免疫治疗方案的。

        分子分型的检测办法非常多，可做检测的医院和第三方机构也非常多，肿瘤科医生要掌握哪些检测是规范的，哪些检测可行度高，哪些检测是不能做的。只有精准检测才能实现精准治疗。

3.研究要关注什么？

        肺癌中要探索的问题很多，从诊断到治疗涉及的临床问题也很多。肺癌病因学是需要被攻克的，但很遗憾到目前为止，病因学研究尚未有突破。

        尽管肺癌治疗进展快，尤其药物治疗方面，但总体治愈率改善并不显著，因此早诊早治成为另一关注重点。早发现早手术治疗仍是肺癌治疗的最重要策略，在这方面还要关注和投入，例如45岁以上，尤其吸烟者要注重体检，每年至少一次胸部检查，可以做低剂量CT筛查，对人体辐射很小，不构成威胁。对重度吸烟者，应该每年两次低剂量CT筛查。

        临床上要对晚期肺癌要投入更多研究，探讨如何改善患者生存和预后。只有医患双方共同的付出和投入，才能发现更多早期肺癌，也更大限度提高肺癌治愈率。