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心血管
ESC/EAS 2016血脂异常防治指南的发布如一石激起千层浪，引起各国以及国内多家媒体的争相报道。《门诊》杂志有幸在ESC会议现场采访了北京大学第一医院霍勇教授，带来对欧洲新指南的特点和亮点分析，并针对ACS患者的他汀类药物治疗策略进行深入探讨。
新指南临床操作性更好，强调危险分层和他汀类药物基石地位
今年ESC年会推出了血脂异常管理指南，主要针对动脉粥样硬化疾病患者在血脂管理中的一些问题。该指南与以往指南相比并无很大不同，与其说是指南更新，不如说是对近几年主要临床研究或者临床实践中要注意的问题所进行的系统梳理。指南首先强调了动脉粥样硬化疾病的危险分层，无论极高危或高危患者均须进行强化降脂治疗，且强调LDL-C仍然是主要靶点，推荐极高危患者LDL-C＜70 mg/dl，高危患者LDL-C＜100 mg/dl，或者这两类患者LDL-C降幅≥50％。该指南将表述从以往的定性转为定量，更为系统，且对极高危患者做了更加明确的界定，其临床操作性更好，我们在临床实践中也更加容易执行。
另外，虽然新指南对不能耐受他汀类药物治疗的患者，有提到非他汀类药物对胆固醇以及心血管事件的作用，但对这些药物并无新的适应证推荐。新指南强调了他汀类药物的基础和基石作用，目前他汀类药物降脂治疗在减少心脑血管事件方面是其他药物不可替代的。另外，我们强调的一点是他汀类药物降脂治疗要更加早期、更加强化和更长时间的使用，即更早、更强、更长。临床实践中他汀类药物的强化治疗是在早期、急性期开始，“强化”的含义既表示要大剂量，更多是表示其降低LDL-C的作用，而长期使用体现在患者坚持服药。总体上，理解新指南系统化的描述，对动脉粥样硬化患者的预防、治疗和管理具有重要意义。
对急性冠脉综合征患者，除不能耐受外，均应首先考虑他汀类药物治疗
从预后来讲，急性冠脉综合征（ACS）显然急性期的危险度更高，非急性期患者病情相对稳定后，危险程度肯定会相对降低。新指南基于现有证据，强调了ACS急性期和非急性期的区别，ACS急性期采用他汀类药物强化治疗无可非议，证据充分，但是这并不意味着非急性期就不需要强化治疗，而且从逻辑上说应该是更加有必要进行强化治疗，但截至目前证据仍然不是特别充分和确凿，还需要进一步证明。
对ACS患者而言，除了不能耐受他汀类药物的患者以外，所有患者都应该首先考虑使用他汀类药物或者强化他汀类药物治疗，这一点毋庸置疑。但是临床上也不排除个别患者即使用了他汀类药物，LDL-C也不能达标或者降幅达不到50%，对这类患者，可以考虑其他选择，联合应用也适用于一定人群，要把握其合理应用。
ACS急性期强化他汀治疗者，非急性期也应继续强化他汀治疗
对ACS患者进入稳定期之后的中长期阶段，强化他汀类药物治疗是否应加以改变的问题，目前实际上很难回答。因为通常我们在患者发生ACS后，就不再进行强化的他汀类药物治疗，而是将药物减量，但目前没有需将药物减量的证据，也没有证实减量后有效性与原来一样的证据。所以截至目前，我个人认为在急性期使用强化他汀类药物治疗以后，在非急性期即稳定期也应该采取强化治疗。我们现在必须要做的是找到非急性期或长期强化他汀类药物治疗有益处的证据，只观察三年或五年的随访结果还远远不够，我们如今将他汀类药物作为动脉粥样硬化减少心血管事件的基石药物，当然需要更长期的证据证明，而在没有相应证据之前，这个问题不能得到清楚的解释，我们只能根据个体动脉粥样硬化的风险程度考虑。对合并糖尿病、肾功能不全如慢性肾病的ACS患者，我更愿意一直保持强化治疗。
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