经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是当前医疗领域发展最迅速的技术之一。TAVR是一种治疗严重主动脉瓣狭窄的新选择。目前，它已经被批准用于中、高手术风险或不能接受手术治疗的患者，而且很可能被逐步用于低手术风险患者。随着人口老龄化，患有严重主动脉瓣狭窄（AS）的患者越来越多。因此，有必要制定一份文件来指导TAVR的实施，为患者提供最佳治疗。2017年1月4日，由美国心脏病学会（ACC）临床专家共识文件工作组制定的2017版“经导管主动脉瓣置换术治疗成人主动脉瓣狭窄的专家共识决策路径”发表于 J Am Coll Cardiol。

该路径基于“2014 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南”制定了TAVR治疗流程和检查清单。从发现严重AS患者具有主动脉瓣置换术（AVR）适应证开始，这份决策路径为TAVR的实施提供了详细的实践指导，将现场检查清单和流程分成四个部分：1）术前评估；2）影像学检查和测量——选择哪种检查方法，何时检查；3）流程实施中的关键问题——包括手术和并发症管理等；4）TAVR术后患者随访的建议——术后短期管理和长期随访。

图1 TAVR决策路径概览

1、文件中的假定前提

（1）考虑TAVR治疗的患者应该患有严重的症状性AS（D期瓣膜病），2014 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南对其做出了定义。

（2）考虑TAVR治疗的患者应该是患有钙化性AS的成人。

（3）考虑TAVR治疗时有必要根据2014 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南中的风险分层方法对外科手术AVR（SAVR）潜在风险进行综合评估，包括STS-PROM评分（低危[<4％]，中危[4-8％]，高危[>8％]）、虚弱、器官系统功能障碍以及手术特异的障碍。

（4）心脏瓣膜团队将参与TAVR这一复杂技术的决策和实施的所有方面。

2、TAVR术前选择和评估

图2 TAVR前心脏瓣膜团队的考虑

（1）共享决策：考虑TAVR治疗的患者最好由多学科协作的心脏瓣膜团队来管理，包括具有心脏瓣膜病专业知识的心脏病专家、结构介入心脏病专家、影像学专家、心血管外科医生、心血管麻醉师和心血管护理专业人员。

（2）初步评估：包括评估AS症状和严重程度、标准临床数据，以及主要心血管和非心血管并发症的确定。

（3）功能评估：综合功能评估包括虚弱、身体功能和认知能力。此外，对“无效性”（futility；尽管手术成功但预期寿命＜1年，或2年时有获益的生存几率＜25%）的评估是合适的。

（4）风险分层：参考上述风险评估结果进行分层，包括STS风险评估以及对虚弱、主要器官系统功能障碍和手术特异障碍的评估。除了STS-PROM评分定义的低危、中危和高危，禁止性风险（prohibitive risk）定义为：1年死亡率和发病率＞50%，≥3个主要器官系统功能障碍、严重虚弱或严重的手术特异障碍。

（5）综合风险-获益评估：最终治疗决策应个体化，并且基于临床和影像学评估、风险评估、患者的目标和期望以及无效性来考虑。

3、TAVR影像学检查和评估

图3 TAVR影像学检查

（1）一般原则和技术考虑：初步评估和AS严重程度评估最好采用经胸超声心动图（TTE）；术前计划需要进行多模态成像，术中决策需要了解主动脉瓣、窦和环的复杂3D解剖。

（2）术前评估：包括对主动脉瓣形态（瓣叶数目、瓣膜钙化和瓣叶运动）、主动脉瓣功能（AS严重程度）、左心室形态、瓣膜大小的评估和主动脉根部测量。整个胸腹主动脉、胸部大动脉、颈动脉和髂股动脉的影像学检查也很关键，因为这关系到输送鞘的尺寸。

（3）围术期评估：多排螺旋计算机断层摄影术（MDCT）可以帮助确定最佳递送角度，并用于确认瓣环尺寸。瓣膜部署需在荧光透视下完成，尽管经食管超声心动图（TEE）是一种替代方法。在接受全身麻醉的患者中，TEE可用于评估瓣膜位置、瓣膜中心性返流和瓣周漏、梯度变化的即刻评估和手术并发症。对于围术期评估，TTE的作用比TEE可能要大一些。

（4）长期术后评估：推荐术后使用超声心动图来评估瓣膜；MDCT可用于评估瓣膜结构和瓣膜血栓形成；CMR可与TTE联合用于AR的定量。

4、TAVR流程

（1）术前计划：包括瓣膜选择、血管通路、手术位置、麻醉注意事项以及对潜在并发症的预先管理。

（2）手术细节：包括麻醉实施、血管通路、对设备部署最佳荧光视图的评估、抗凝、可能的瓣环预扩张、瓣膜输送和部署以及瓣膜部署后的评估。

5、TAVR术后的临床管理

（1）短期术后管理：包括复苏、术后监测、疼痛管理、早期活动和出院计划。

（2）长期随访：包括术后前30天心脏瓣膜团队的护理，随后正式转诊至相关心脏病专家；球囊扩张瓣膜者术后6个月服用氯吡格雷（75mg/日）抗栓治疗，自膨胀瓣膜者术后3个月服用氯吡格雷（75mg/日）抗栓治疗，阿司匹林75-100 mg/日终生服用；管理其他心脏疾病；通过超声心动图（出院前，30天，每年）和心电图监测TAVR术后并发症；长期口腔卫生和抗生素预防。

参考文献：

1. ACC Expert Consensus on TAVR for Adults With Aortic Stenosis. ACC. Jan 04, 2017.

2. New Guidance Released For TAVR. ACC. Jan 04, 2017.

3. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Transcatheter Aortic Valve Replacement in the Management of Adults With Aortic Stenosis: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2017;Jan 4:[Epub ahead of print].