慢性完全闭塞病变（Chronic Total Occlusion, CTO）一直被称为冠心病介入医师最后攻克的堡垒。随着近10年来策略、技术和介入工具的进步，越来越多的介入医师投身于CTO介入治疗的行列，许多优秀术者的CTO开通成功率可达到80％～90％。CTO技术要领也成为介入医师讨论的热点。2016年8月5日下午，冰城国际心血管病学术会议的CTO专场吸引了众多参会医师的关注。

袁祖贻：是否开始就啃硬骨头？从指征到策略，谈CTO病变处理

来自西安交通大学医学院第一附属医院的袁祖贻教授首先分享了目前关于CTO病变治疗的一些误区。包括CTO通常拥有良好的侧支循环，对生活质量及疾病预后的影响较小；相对于非CTO病变，CTO预后往往较好，而且由于血管已经处于慢性闭塞状态，在发生ACS时不会对患者造成很大伤害。正是这些认知上的误区，加上开通CTO的畏难心理，导致目前对CTO病变的积极处理不够理想。为此袁教授指出，良好的侧支循环并不能提供有效的灌注，而且在急性心梗患者中，单支梗死相关动脉CTO的心原性休克风险远高于没有CTO的患者，发生心原性休克的CTO患者其30天死亡率也更高。反之，成功的CTO-PCI治疗可以改善缺血、左心功能、生活质量和远期预后。那么是否所有的CTO病变都需要处理呢？Galassi AR等发表的文章对CTO病变是否处理以及对于单支或多支CTO病变的适应证进行了细致的分析。临床医师可以参照其推荐结合临床进行处理。

袁祖贻教授通过分享4个典型病例，形象地介绍了复合（Hybrid）技术在CTO-PCI治疗策略中的应用，通过分析近端纤维帽解剖特点、远端靶血管情况、是否有适合的侧支以及闭塞长度是否在20 mm以内等要素，灵活地选择前向、逆向或夹层再进入等技术，最终成功开通病变。袁祖贻教授借由《孙子兵法》对CTO处理进行了总结。首先，“途有所不由，军有所不击”，不是所有的CTO病变都需要处理，需要结合患者临床、缺血负荷、药物治疗及存活心肌情况进行综合判断；其次，“知己知彼，百战不殆”，处理前需认真掌握患者综合情况，仔细读图，术前拟定手术方案及备选方案，做好充足的准备；最后，“兵无常势，水无常形”，在CTO病变处理过程中，需结合实际情况采取不同策略并且合理转换，方能取得最终成功给患者带来获益。

刘斌：多支冠状动脉慢性闭塞病变的处理策略

来自吉林大学第二医院的刘斌教授带来了一个介入医师非常关心的话题：针对多支冠状动脉慢性闭塞病变，其处理策略应如何制定？首先，随着冠心病介入手术数量的增加，造影检出的CTO病变患者数量逐年增多，约占总手术患者数量的30％，其中约15％的患者病变为多支冠状动脉慢性闭塞（≥2支）。Whady Hueb等发表的MASSⅡ研究显示，对于多支病变患者，PCI组、OMT组和CABG组10年随访心肌梗死发生率分别为13.3％、20.7％和10.3％，无心绞痛发作为42.4％、59.1％和33.0％。另一项针对多支慢性完全闭塞病变的临床研究则显示，完全血运重建组的心血管死亡率明显低于部分血运重建组（ P＝0.002）。因此，针对多支慢性完全闭塞病变，选择PCI术进行完全血运重建相比药物保守治疗能够带来更多获益。
然而，如何成功地对多支慢性闭塞病变进行处理是临床医师关注的难题。J-CTO评分工具能够有效地帮助介入医师分析病变类型，并在术前评估开通的难度和成功几率。复合（Hybrid）技术显然是开通这类病变的重要指导原则。刘斌教授特别分享了4个具有代表性的多支慢性闭塞病变PCI病例，并结合了多支病变的临床特点讲解如何合理地选择治疗策略。

最后，刘斌教授总结三点：1、技术和器械的进展使PCI技术在复杂多支CTO病变中的应用逐渐增加，且死亡率等终点事件方面体现出与CABG相当的疗效，但仍需更多数据支持；2、多支CTO病变介入治疗建立在单支CTO病变处理的理念和策略基础之上，手术成功率和安全性与术者及中心技术经验关系密切，应在仔细评价选择患者后由CTO经验丰富的术者操作；3、对多支CTO病变患者应仔细分析，根据全身情况和病变特点制定处理策略。仔细评估手术难度、时间、造影剂用量和风险，个体化确定病变处理顺序、手术次数及策略，最大程度提高完全血运重建成功率，同时减低围术期风险。

葛雷：逆向技术的应用解剖与侧支选择

来自复旦大学附属中山医院的葛雷教授是我国目前青年一代CTO介入治疗的领军人物之一，本次专场葛雷教授以“逆向技术的应用解剖与侧支选择”为题进行了报告。首先，葛雷教授回顾了CTO逆向开通技术侧支血管选择的认识过程。在逆向导引钢丝技术发展初期，一些术者建议必须选择发育良好的侧支血管（Rentrop 2-3级），其直径应大于1mm。随着介入治疗器械的进步和术者经验的积累，现在认为只要是冠脉造影（包括高选择性造影，Tip Injection）全程可视的侧支血管均可能用于逆向导引钢丝技术。这在早年间是不可想象的。目前，经间隔支侧支循环作为逆行通路是大部分介入医师的首选，另有25％～30％的病例选择了心外膜侧支，而经桥侧支逆向开通的比例则非常低，这和外科搭桥患者数量及再次血运重建比例有关。

葛雷教授指出，准确评估侧支血管的基础在于“完美”的冠脉造影。由于冠脉造影显示的是二维图像，与实际血管走形存在由三维结构向二维图像投射后的偏差。因此只有通过充分的造影读图（比如临床上常常缺失的右前斜30°体位），才能让术者在术前即理解病变和侧支的特点，并预先制定出手术方案和备选方案。而为了实现“完美”的冠脉造影，进行对侧冠脉造影、视野足够大以防遗漏心外膜侧支、尽可能固定手术床、选择最佳体位、旋转球管造影以及高选择性造影都是有效的造影手段。其中，通过微导管进行高选择性造影（Tip injection）非常重要，能够帮助术者发现新的侧支通路。

针对不同侧支血管选择的直径与迂曲度，首先要明确间隔支侧支血管迂曲程度是逆向导引钢丝技术成功与否的重要决定因素之一，间隔支侧支血管迂曲度对手术成败的影响大于侧支血管直径。而针对心外膜侧支则相反，直径比迂曲度更为重要，另外要避免进入分支血管。而侧支血管段内严重成角部位，是介入医师操作时必须注意的要点，以免因操作不慎导致穿孔。此外，葛雷教授还特别介绍了选择不同侧支的投照角度、导丝选择和操作要领。最后，葛雷教授通过一张形象的流程图对逆向技术侧支选择进行了总结，侧支选择是成功开通CTO病变的关键步骤，仔细读图、认真分析、制定策略并且掌握相关技术，不仅有助于侧支的选择，而且是确保手术成功不可或缺的组成部分。