天津医科大学第二医院 袁如玉

心血管事件链的概念相信大家并不陌生，它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或引发猝死或促进心力衰竭。高血压作为重要的危险因素在心脏事件链的起始端，而心力衰竭位于心血管事件链的终末端。天津医科大学第二医院袁如玉教授在第六届中国高血压大会暨中国医师协会高血压专业委员会 2016 年年会上，以高血压和心衰的血压管理为主题，分享了针对该事件链各阶段的控制策略。

一、高血压作为 HF 的重要危险因素应得到重视

高血压患者出现心衰通常表现在两个方面，其一表现为急性，即严重的高血压出现急性的左心衰、或高血压急症导致心衰；其二表现为慢性，高血压合并其他危险因素，出现心梗等导致心衰，经过左室重塑等过程逐渐演变为心衰。

1. 高血压是 HF 的重要可控危险因素

Framingham 研 究 显 示，1/4 的 HF 患 者 由 高 血 压 导致， 特 别 是 在 老 年 高 血 压 患 者 中 68 ％ 的 HF 由 高 血 压 导致。2008 年 ACC 心衰预防共识指出，高血压占心衰人群的50％～ 60％，且高血压患者心衰的发生风险较常人增加 2 ～ 3倍。在最新出版的蓝皮书上，China-HF 研究也显示，心衰患者中高血压占 54.6％。而 ANBP2 及其延长期研究结果更是提示，随病程延长，HTN 患者心衰患病率逐年增高。

不仅如此，心衰也是高血压未控制患者死亡的重要因素。Framingham 研究对 500 名血压未控制的患者进行 20 年随访显示，50％患者死于心衰。众所周知，高血压和卒中的发生密切相关，在一项对 2159 例心衰患者中位随访 35 年的前瞻性队列研究发现，高 SBP 的 HF 患者，其卒中和死亡风险显著增加。同样，在一个纳入 68 项研究的 Meta 分析结果显示：严格控制血压可以显著降低 HF 发生风险。

2. 在我国，高血压是 HF 的重要致病原因

我 国 学 者 对 1993 ～ 2007 年 因 CHF 住 院 的 6949 例患者的病因进行的分析显示，高血压仅次于冠心病，高达38.7％。另一项 CN-HF 研究，于 2013 年对全国范围 34 家医院共 3740 名住院心衰患者分析发现，在心衰常见的病因中，高血压甚至超过冠心病高居首位，占 61.4％。

中国高血压人群高达 2.7 亿，有庞大的心衰 A/B 期人群。及时干预控制血压，改善左室肥厚，是预防患者出现心衰的重要手段，需要临床医师特别关注。

二、左室肥厚是高血压发展至心衰进程中的重要环节

在高血压发展至心衰的进展进程中，严格控制靶器官损害，控制住血压等危险因素，可延缓心衰进程。LIFV 研究亚组分析显示，基线时左室肥厚的严重程度与心衰发生显著相关，而逆转左室肥厚可有效降低新发心衰。而在 CHS 研究的结论中，左室肥厚可有效预测老年患者充血性心衰的发生，使用心电图或超声心动图诊断的左室肥厚均可有效预测心衰。

三、HTN ＆ HF 血压的一般管理

高血压合并心衰的患者血压控制在什么水平最佳？不同的研究给我们的答案也似乎不同。有的研究结果认为心衰患者血压降至＜ 150 mm Hg 时获益最大。SPRINT 研究心衰组的结果显示，强化降压组会显著降低 HF 风险，但研究纳入的是中低危人群，该结果应用于所有高血压合并心衰人群或许存在一定局限。RAS 激活与交感神经过度激活是高血压与心衰的共同发病机制。心衰的基本机制是心肌重构，而心肌重构的发生与 RAAS 和交感神经系统的兴奋性过度增高，并由此产生的一系列神经内分泌因子的激活密切相关。因此，抑制血管紧张素的水平和活性是心力衰竭治疗的主要目标之一。药物的选择方面，利尿剂和 RAS 抑制剂被证明可有效预防 HF 的发生发展。

四、小 结

高血压是心衰的重要危险因素，导致心衰发病率高、预后差的重要因素。左室肥厚作为高血压发展至心衰进程中的重要环节，与心衰发生率显著相关，逆转左室肥厚，可显著降低心衰的发生率。RAS 抑制剂可有效逆转左室肥厚，对降低心衰的发生率和死亡率起重要作用。

编者手记：心血管事件链比较明晰表达了疾病的发生发展过程，在疾病早期能有效发现和控制危险因素是一个较为理想的状态，但预防疾病与治疗疾病似乎一直处于对立统一的关系，我们希望可以在早期预防，防止疾病的发生发展，可同时现实世界却有太多因素打破这种理想状态，这或许也是医学领域的“听过很多道理，却仍然过不好这一生”的无奈。如何能够将现实与理想平衡，将预防尽量走在治疗前，或许也是一场持久战。