中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南2016.V1新鲜出炉！

中国是一个幅员辽阔但地区发展不平衡的发展中国家，CSCO指南必须兼顾到地区发展不平衡、药物和治疗措施的可及性以及肿瘤治疗的价值三方面。医脉通作为CSCO战略合作伙伴，第一时间精选本次指南《小细胞肺癌的治疗》部分，以飨读者。

小细胞肺癌（SCLC）制定治疗决策前应准确分期，需要行全身系统检查，包括胸部和上腹部CT(必要时可行增强CT)，双侧颈部、锁骨上淋巴结彩超，全身骨ECT，脑增强MR检查等，经济条件允许的患者可行PET-CT检查。

小细胞肺癌的分期

SCLC的分期一直沿袭美国退伍军人肺癌协会(VALG)的二期分期法，主要基于放疗在小细胞肺癌治疗中的重要地位。

◆VALG二期分期法：

►局限期定义为：病变限于一侧胸腔，且能被纳入一个放射治疗野内。

►广泛期为：病变超过一侧胸腔,且包括恶性胸腔和心包积液，或血行转移。

AJCC TNM分期系统适用于选出适合外科手术的T1-2N0期患者。临床研究应当首先使用TNM分期系统，因为其能更精确地评估预后和指导治疗。

◆NCCN治疗小组建议SCLC分期采取AJCC TNM分期方法与VALG二期分期法相结合。

►局限期：AJCC(第7版)Ⅰ-Ⅲ期(任何T，任何N，M0)，可以使用明确的放疗剂量安全治疗。排除T3-4由于肺部多发结节或者肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受的放疗计划中。

►广泛期：AJCC(第7版)Ⅳ期(任何T，任何N，M1a/b)，或者T3-4由于肺部多发结节或者肿瘤/结节体积太大而不能被包含在一个可耐受放疗计划中。

局限期小细胞肺癌的治疗

手术

◆如行系统的分期检查后提示无纵隔淋巴结转移的T1-2N0患者可考虑手术切除；

◆如上述检查仍无法明确是否有纵隔淋巴结转移，可行纵隔镜、超声内镜或其他检查手段以排除潜在的纵隔淋巴结转移。

◆手术获益的大部分数据来自于回顾性研究，研究报道Ⅰ期患者有40%-60%的5年生存率。

超过T1-2,N0的局限期SCLC患者

依托泊苷联合铂类是局限期SCLC一线治疗的经典方案。加用胸部放疗可提高局限期患者的生存期。

胸部放疗应在化疗的第1-2个周期尽早介入，同步放化疗为标准治疗。如果患者不能耐受，也可行序贯化放疗。

原发灶靶区按照化疗后残留肿瘤勾画，对于诱导化疗后完全缓解的淋巴结，也应该照射淋巴结所在的整个节区，而不仅仅是其化疗前体积。对于特殊的临床情况，如肿瘤巨大，合并肺功能损害，阻塞性肺不张等，可考虑2个周期化疗后进行放疗。

对于PS 3-4的局限期SCLC患者，治疗上大体分为以下两种情况：

◆如果为SCLC所致，应充分综合考虑各种因素，谨慎选择治疗方案，如化疗(单药方案或减量联合方案)，如果治疗后PS评分能达到2分以上，可考虑给予同步或序贯放疗，如果PS评分仍无法恢复至2分以上，则根据具体情况决定是否采用胸部放疗。

◆如果为非SCLC所致，经对症支持治疗后，如果体力状况得到改善，PS评分能够达到2分以上，可按照PS 0-2组患者的治疗策略进行治疗。

广泛期小细胞肺癌的治疗

无局部症状或无脑转移的广泛期SCLC患者

除了依托泊苷联合铂类方案外，伊立替康联合铂类也是广泛期SCLC的有效一线治疗方案。

◆广泛期SCLC患者对一线化疗敏感者，如果远处转移灶得到控制，且一般状态较好，可以加用胸部放疗。

◆对于因SCLC所致的PS 3-4的广泛期SCLC患者，应充分综合考虑各种因素，谨慎选择治疗方案，如化疗(单药方案或减量联合方案)，治疗后PS评分能达到2分以上，可给予胸部放疗。

◆如果为非SCLC所致PS 3-4的广泛期SCLC患者，经对症支持治疗后，如果体力状况得到改善，PS评分能够达到2分以上，可按照PS 0-2组患者的治疗策略进行治疗。

有局部症状的广泛期SCLC患者

◆伴有上腔静脉综合征者，除了化疗和放疗外，还需要给予吸氧、利尿、镇静、止痛等对症治疗。

◆伴有脊髓压迫症者，如无特殊情况，患者应首先接受局部放疗控制压迫症状；

◆由于脊髓压迫症的患者生存期较短，生活质量较差，所以对于胸部放疗和预防性脑放疗的选择需综合考量多方因素，慎重选择(如CR或PR的患者可以放疗)，但通常不建议手术减压治疗。

◆伴有阻塞性肺不张者：2个周期化疗后进行放疗是合理的，易于明确病变范围，缩小照射体积，使患者能够耐受和完成放疗。

伴有脑转移的广泛期SCLC患者

虽然全脑放射治疗可能导致如神经认知功能损害等并发症，但由于晚期SCLC患者生存期较短，且多处脑转移较为常见，所以推荐伴有脑转移的患者进行全脑放疗，推荐剂量为30Gy/10次。

如果肿瘤体积较小，直径小于4cm，或颅内寡转移，或为全脑放疗后复发的转移灶，瘤灶位置较深，患者一般情况差，无法耐受常规放疗或手术的患者可选用立体定向放射治疗(SRT/SRS)。

小细胞肺癌二线治疗推荐

大多数的SCLC患者在初始治疗后出现复发及耐药；这些患者在接受进一步的化疗后中位生存时间只有4-5月。

尽管治疗的有效率很大程度上取决于初始治疗结束至复发的时间间隔，但在多数患者二线(即后续)化疗也能显著缓解症状。一线化疗后复发或进展者推荐进入临床试验。

◆3月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇等药物治疗；

◆3-6月内复发或进展者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨、多西他赛或长春瑞滨等药物治疗。

◆6月后复发或进展者可选择初始治疗方案。

小细胞肺癌常用的化疗方案

图片根据CSCO指南制作。

参考文献：吴一龙等，中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南2016.V1