胃低级别上皮内瘤变（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）是通过内镜检查和活检病理确诊的一种癌前疾病。随着上消化道内镜检查的普遍开展，临床中诊断为胃LGIN的患者也逐渐增加。上皮 内瘤变（intraepithelial neoplasia）这一概念的提出，取代了之前应用的异型增生或不典型增生、原位癌等名称，以病变结构上和细胞学上的异常来进行区分。WHO对此进行了新的分类，按照病变异型程度的不同分为低级别（low grade）和高级别（high grade），并提出了相应的诊治指导意见。目前WHO/Vierna分型对胃LGIN的治疗分为两种：（1）保守治疗，即药物治疗及随访；（2）内镜下治疗，即通过内镜对胃LGIN病变组织进行消除，使得正常黏膜再生，从而取代发生异型增生的黏膜，其方法包括：病变黏膜的切除、病变黏膜的毁损等。随着人们对胃LGIN疾病的重视，以及对胃LGIN研究的深入，内镜下治疗胃LGIN成为重要的治疗手段，本文即对LGIN的内镜下治疗进展进行综述。

一、内镜下黏膜切除

内镜下的切除技术包括：内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。ESD和EMR均是采用内镜下对病变黏膜完整剥离的技术。EMR由于技术和器械的局限性，对较小的病变进行切除，而ESD则可以对较大病变（＞2cm）的黏膜进行完整的剥离。胃高级别上皮内瘤变是EMR和ESD的适应症，而对于胃LGIN内镜下切除的治疗多需根据病变的大小、浸润的深度和其他如年龄及合并症等因素[1]进行综合考虑来实施治疗。

不同于Vienna分型的建议，一些国家/地区的指南给出了不同的治疗意见。欧洲指南推荐：对发现的胃LGIN进行切除以期获得更为精准的病理学检查。值得注意的是，该指南强调，通过内镜随访并活检评估的LGIN消失仍不能排除其进展为侵袭性癌的可能。美国胃肠病学会（American Gastroenterological Associatio Institute，AGA）和英国胃肠病学会（British Society of Gastroenterology，BSG）指南给出的推荐意见为无论腺瘤大小以及是否合并有不典型增生，均建议进行内镜下切除。对于按照建议进行随访观察的胃LGIN，ASGE指南则建议对于随访1年后仍有LGIN的病变进行内镜下切除的治疗。这也是国内大多数单位对胃LGIN长期存在（＞1年）采取内镜下切除的标准。

胃LGIN的治疗目的是预防病变进展、活检的局限性等造成对整体病变情况的偏差所致的误诊。因此，将胃LGIN组织完整切除，不但可以消除活检与整体标本之间的差异也同时进行了治疗。随着内镜技术的发展，对于胃腔内黏膜病变，理论上无论位置、大小还是形状均可进行内镜下切除。就ESD和EMR两种技术而言，EMR是相对更为简便和快捷的诊疗技术，但对于较大的黏膜病变（＞2cm），EMR则难以做到完全切除，相对于ESD技术而言其完整切除率仅为33%～76%，而ESD技术在完整切除、整块切除及术后复发等方面均优于EMR。虽然ESD具有更高的完整切除率，但其并发症如出血、穿孔的发生率明显要高于EMR，并且操作所需要的时间也较EMR长。胃LGIN内镜下治疗效果是通过所切除的病变组织学来进行评估，多项研究比较了治疗LGIN所采用的ESD和EMR的效果，ESD对病变的切除率明显高于EMR，其并发症如出血及穿孔发生率也明显高于EMR。

对于胃LGIN的内镜下切除治疗，我们可以看到有较高病变完整切除率的同时，也有发生胃出血和穿孔相关并发症的风险，这无疑增加了医疗的成本，同时也给患者带来了生理和经济的负担。由于存在个体的差异，并非所有的LGIN均可采用切除的方法进行治疗，因此其他的内镜治疗方法同样可采用。

二、内镜下黏膜毁损

内镜下黏膜毁损即在内镜下采用接触或非接触的方式，利用一定的器械将能量传递到目标黏膜达到使黏膜组织变性、坏死的目的。目前临床上常采用的方法有高频电凝技术、氩离子凝固术、射频消融术、钬激光治疗、微波凝固治疗等。

1.高频电凝技术（Electrocoagulation）：高频电凝技术在临床应用已有百年历史，其原理是通过有效 电极产生高频电流与靶组织接触时产生热效应，从而使病变组织凝固坏死，目前广泛应用于临床，在消 化领域多应用在内镜下息肉的治疗、内镜下止血等方面。该方法操作相对简单易行，有疣状胃炎伴有 低级别瘤变的应用报道。该技术的缺点是电极与靶黏膜组织直接接触从而易发生黏膜的粘连、撕脱，对作用的深度不易掌握而导致的穿孔。

2.氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）：氩离子凝固术是一种非接触的毁损方法，其原理是将离子化的氩气喷射到靶黏膜，从而将高频电能传递到组织，使其在高温的条件下凝固。APC最早应用在外科手术领域，目前内镜治疗中也广泛开展，应用于早期胃癌和不能进行内镜切除的病变的治疗。对于胃LGIN的APC治疗国内有研究报道，1次APC治疗LGIN术后1个月时有效率为81.8%，无出血、穿孔并发症的发生。有回顾性研究显示，APC与ESD相比较，其复发率高于ESD组（3.8%vs0.5%）。但所有患者通过追加APC治疗并随访无进一步复发。虽然ESD治疗的有效率高，但其并发穿孔（10%vs0）、出血（2.0%vs1.7%）均明显高于APC组，且操作时间也明显长于APC组（7.8±5.1）min vs （53.1±38.1）min。

3.射频消融治疗（radiofrequency ablation，RFA）：射频消融的原理是通过高频交流电的作用引起组织内的带电粒子运动产生热量，从而使组织细胞凝固坏死。目前临床上应用于实体肿瘤的消融、根治心律失常、妇科疾病等方面。消化内镜领域RFA首先应用于胆道恶性肿瘤的治疗，对于胃LGIN的治疗，Francisco等首先进行了3个病例的治疗研究，取得了较好的效果，国内令狐恩强等首先进行了胃LGIN的治疗研究，其有效率达91.3%，无严重并发症的发生。内镜下射频消融胃黏膜的特点：病灶表面均匀平坦、覆盖面积大；产生温度低、黏膜损伤程度小，对周围黏膜无损伤；以电流形式传输不通过全身、无辐射，对神经肌肉无兴奋剌激作用，一般不会诱发心血管意外，安全性高；无烟雾、视野清晰、可操作性好。

4.钬激光治疗（HO：YAG laser）：钬激光是一种脉冲式近红外线激光，其光束易被水吸收，热效应的 深度通常小于500μm，对周围正常组织损伤较小。钬激光在临床上应用广泛，消化领域通常应用于消 化道肿瘤、消化道出血等方面，尤其在不能手术的中晚期食管癌、贲门癌等方面应用较多，亦有Barrett食管及合并不典型增生使用钬激光治疗，但在胃LGIN方面的治疗尚未见报道。

5.微波凝固治疗（Mircrowave coagulation）：微波凝固治疗的原理是利用电磁波作用于组织，使其中 的带电分子发生振荡摩擦而产生热量达到使组织凝固坏死的目的。其作用特点是使靶组织本身产生热 量，该热量为非传导热，其作用范围局限在较小的区域。在消化领域常用于消化道肿瘤、息肉、消化道出 血等方面的治疗。

综上所述，胃LGIN的内镜下治疗方式主要为将病变黏膜切除和毁损，无论何种治疗方法均以达到将病变黏膜消除，使新的、正常的黏膜再生的目的。手术器械的不断创新促进了消化内镜技术的不断发展与完善，使得许多新的技术方法在临床上得到了进一步开展和应用，其中EMR和ESD在临床上开展较为广泛，治疗胃LGIN的疗效确切、残留复发少，但相对而言创伤大，需要住院治疗、有较严重的并发症等不足，对术者的内镜技术要求较高，需在高等级的医院开展；而黏膜毁损技术相对切除技术而言更加的便捷、技术易掌握，在各级医院均可开展。不论是EMUESD还是APC/RFA均有一定的局限性，每种内镜治疗技术均可能成为其他治疗方法替代或补充的治疗方法。因此，确切的掌握各种技术的作用原理及技术特点，方能更好的应用。

文献来源：中华胃肠内镜电子杂志，2017，4（1）:29-32