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心血管
临床上有很多心衰患者尽管经过了积极的内科治疗，仍不能有效改善症状或心衰持续恶化，或短期内需反复住院，这种临床情况称为晚期心衰。数据显示，晚期心衰占已诊断心衰患者的1/4。对于晚期心衰，我们还能做什么？
一、晚期心衰的定义和诊断标准
ACC/AHA将心力衰竭分为A、B、C、D四个阶段。2015年美国心衰学会（HFSA）发表的共识中将晚期（D阶段）心衰定义为：尽管接受了最佳药物、手术和器械治疗，仍然出现进展和/或持续的严重心衰体征和症状。欧美指南中，晚期（D阶段）心衰的定义和诊断标准存在差异；我国心衰指南中将D阶段心衰称为终末期心力衰竭或难治性心力衰竭。
表1 晚期心衰的定义和诊断标准
二、晚期心衰的临床评估
2015HFSA共识认为应进行综合评估晚期（D阶段）心衰患者，包括临床因素、实验室检查、血液动力学评估、影像学检查等（图1）。
图1 晚期（D期）心衰的评估
（SHFM，西雅图心力衰竭模型；HFSS，心力衰竭生存评分；LVAD，左心室辅助装置；MR，二尖瓣反流；TR，三尖瓣反流）
此外，特别强调以下两个方面：
1.充分了解患者的临床表现：
包括症状、体征、日常活动情况及日常生活中哪些方面受限等。
➤左室充盈压升高导致卧位时气短、咳嗽（端坐呼吸），或轻微活动后（如穿衣、穿过房间）立即出现呼吸困难
➤持续活动后出现的呼吸困难提示多种血液动力学障碍、肺气肿和骨骼肌异常
➤右室充盈压升高引起水肿、腹水、纳差、早饱、腹胀和弯腰时不适
➤休息时心输出量降低引起的症状特异性较差．通常包括乏力和虚弱
➤白天困倦或注意力不集中可能反映夜眠不安、严重脑供血不足、抑郁或由于不能从事既往的日常活动带来的厌烦
2.寻找可能逆转或可治疗的因素（诱因和病因）
例如房颤、大量饮酒、肥胖、贫血、肺气肿、甲状腺功能异常、病毒感染、心肌炎、心肌缺血、劳累等。
表2 应考虑高级治疗评估的晚期心衰指征
三、晚期心衰的管理
晚期心衰的管理旨在缓解症状、延缓疾病进展、改善生活质量并延长寿命。
图2 晚期（D期）心衰的临床流程
要点如下：
1.控制液体潴留
这是治疗成功的关键，措施包括：限水、限钠、使用利尿剂和超滤等。
2.神经内分泌抑制剂应用
此类患者对ACEI和β受体阻滞剂耐受性差，宜从小剂量开始。
3.正性肌力药和血管扩张剂
短期静脉应用正性肌力药（如多巴酚丁胺、米力农）或血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠）可缓解症状；一旦情况稳定，即改为口服方案。
能中断应用静脉正性肌力药者，不推荐常规间歇静脉滴注正性肌力药。若患者无法中断静脉治疗，可持续静滴多巴酚丁胺、米力农，静脉治疗通常用于等待心脏移植的患者。
4.心脏移植和左心室辅助装置
心脏移植：主要适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物而无其他可选择治疗方法的重症患者。
左心室辅助装置：可作为心脏移植的过渡或替代。
文献：
1.Advanced （Stage D） Heart Failure： A Statement from the Heart Failure Society of America Guidelines Committee. J Card Fail. 2015 May 4.
2.Anju Nohria， et al. Medical Management of Advanced Heart Failure. BMJ. 2012
3.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.中华心血管病杂志.2014，42（2）:98-122
4.心力衰竭合理用药指南. 中国医学前沿杂志，2016，8（9）:19-66.
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