中国人民解放军总医院（301医院） 叶平

《门诊》：上版中国成人血脂异常防治指南的发布已九年有余，近十年间国内外血脂领域变化较大。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》的修订基于各版指南变化在内容上做了很多更新，您比较关注哪些更新要点？

叶平教授： 新版指南的最大特点就是融入大量中国自己的临床研究和流行病学研究数据。特别是最近几年，关于血脂异常的流行病学资料和对血脂干预研究的研究成果陆续发表，为新版血脂指南的制定提供了非常重要的数据支持。此外，近年来国际上关于降脂治疗、动脉粥样硬化性心血管病防治的临床研究也非常丰富，包括欧美等国家血脂指南的更新，这些循证医学数据和国外指南的推荐建议也为制定新版指南提供了大量参考。从我国发展现状来看，中国动脉粥样硬化性心血管病事件明显增加，血脂异常对动脉粥样硬化性心血管病的影响也日渐显现，因此本版指南的更新有着重要的历史机遇和环境条件。

首先，对新版指南的整体评价可以用一个词，“接地气”来形容。该版血脂指南传达的理念和管理策略都更符合中国人群的特点，在参考国外指南或专家建议或循证证据的同时，更多体现我国的临床现状，相信能够更好地指导临床医师的临床决策。许多具体的指导性建议，比如危险分层的评估，对极高危、高危、中危或低危分层一目了然。关于十年心血管风险和余生风险评估，会提醒余生风险高的年轻人群要更早进行预防。

其次，具体的血脂异常治疗策略，更确切说是血脂的全程管理，整体上是根据危险分层评估了患者的危险程度后，再设定具体降脂目标值。心血管危险分层评估是依据我国自己的流行病学证据所制定，更符合国人现状而不同于欧美人群。对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）靶目标值的更新，参考了国际指南和大量国内外循证医学证据，再结合我国国情，综合考虑到目前药物的效用、费用和安全性等问题，将极高危的ASCVD患者LDL-C的靶目标值由2007版指南中的80 mg/dl降到70 mg/dl。尽管新版指南提示需要较为严格的血脂管理目标值，但关于他汀药物治疗强度问题优先推荐中等强度他汀（每日他汀剂量降低LDL-C幅度在25％～50％），在此基础上根据患者治疗反应进行剂量或种类调整，或者与作用机制不同的降脂药物联合应用。另外对生活方式干预也有特别强调。新版指南对患者的整体生活方式干预以及药物治疗的全程管理都讲的非常细致。

《门诊》：新版指南中对于ASCVD防治的药物干预仍首推他汀类药物。关于他汀安全性的讨论从未间断，您怎样看待他汀的有效性和安全性问题。

叶平教授： 他汀总体来说是安全的，这点毫无异议。尽管临床上给患者使用他汀后会出现肝酶、肌酶异常等风险，毕竟发生率相对较低。首先应该肯定他汀的安全性，不要过度强调不良反应。大部分人对他汀的耐受性良好，他汀的不良反应发生率与药物剂量有关。因此只要我们能够选择合适的剂量，注意观测可能出现的不良反应，并在出现不良反应时及时进行剂量调整，这些由于药物引起的不良反应可以纠正，而且严重不良反应极少见。整体而言，使用他汀的获益要远大于可能出现的不良反应。

在他汀使用过程中，有一项要特别注意，就是使用六周时要进行复查肝酶、肌酶水平，此后随访可以延长到半年、一年再复查。原因主要有两点。第一，通过复查监测患者用药后治疗是否达到预期，LDL-C是否达标。不同个体对他汀的反应不一，就是所谓他汀反应异质性。比如某类他汀对LDL-C平均降幅为30％～40％，但部分患者可能达不到这样的降幅，而有些则会超过该降幅。所以需要在服药后六周进行复查，观察药物的疗效，通过观察疗效判断是否要调整他汀剂量、种类或治疗策略。第二，将复查时间点定在用药后六周，主要检测是否有肝酶、肌酶升高的相关问题。服用他汀后两周左右肝酶会轻度升高，待四周后一般会降回原来水平，轻度增高是服用他汀后的正常反应。到第六周时，应该是肝酶的平稳期，有些人群尤其是患有肝病的人群可能在该时段仍会出现肝酶升高的情况，复查能够让医师了解患者治疗效果和安全性，进行综合评价。

复查血脂水平和肝酶、肌酶不仅为安全性考虑，更重要的是观察患者疗效如何，是否需要调整剂量，为达标应怎样调整治疗方案，实际这也是体现整体管理的理念。中国血脂异常患者管理现状并不理想，我国血脂异常患者药物治疗的LDL-C达标率太低，并且患者依从性较差，停药率又较高。所以在这种现状下，更需要医师和患者之间多沟通，提高患者依从性，也有助于提高整体达标率。

《门诊》：已上市的他汀种类较多，不同他汀也各自有其特点。选择他汀治疗时应遵循怎样的原则？

叶平教授： 整体而言，所有他汀的安全性都较好，有着丰富的临床循证医学证据以证明其降低心血管事件、心血管死亡和总死亡率的临床获益及其良好的安全性。因此对于每一个体患者，具体选择哪种他汀或剂量更应体现个体化。首先，主要取决于患者心血管病风险。第二，取决于患者基线血脂水平。第三，取决于患者所需要达到的LDL-C目标值。另外患者并存疾病，合并用药也是在他汀选择上需要考虑的因素。

以上几点最终落脚点仍是治疗后的降胆固醇作用，使患者LDL-C达标。不同种类他汀所能够降低LDL-C的幅度不同，因此将他汀类药物分为不同强度，在选择合适强度的初始剂量他汀后，再根据药效反应决定是否需要调整剂量。总体而言，同等强度他汀降幅基本相当。个别情况比如某些特殊患者需要使用抗免疫排异药等，此时还要考虑药物相互作用，可以通过选择不同代谢途径的药物来避免因药物相互作用所带来的不良反应。慢性肾功能不全时还需要调整他汀的剂量，但总体来说中等强度他汀在慢性肾功能不全患者同样安全。

《门诊》：药物剂型的不同会使药物在作用效果上也有所差异。请问缓释剂型他汀相对于非缓释剂型他汀，会体现哪些优势？

叶平教授： 缓释剂型他汀的第一个特点是能够克服肝脏摄取饱和。他汀的作用机制需要在肝细胞内抑制HMG-CoA还原酶，但肝脏对他汀的摄取在血药浓度过高时呈一定的饱和状态，因此这种饱和状态时间过长或过早出现都会导致摄取有限。而缓释剂型他汀能平缓释放有效药物，避免血药浓度过度升高，克服他汀摄取饱和效应，有利于他汀在肝脏内能够更好持续发挥抑制HMG-CoA还原酶的作用。

第二，他汀不良反应和血药浓度相关，缓释剂型能够避免血药浓度在某个时间段过度升高，有利于减少药物相关的不良反应。

第三，释剂型他汀每天只需服药一次，对于提高患者依从性也有一定积极作用。

《门诊》：从新版指南整体内容也可以看出，对临床血脂异常管理中所遇到的大小问题基本都给予了细致而全面的指导。最后再请您结合新版指南，谈谈中国人群的血脂异常管理应着重注意哪些问题。

叶平教授： 1. 对于个体患者，心血管危险分层是决定治疗策略的前提条件，对患者进行危险评估后才能确定其降脂目标值，进而能够合理的选择药物和剂量。2. 新版指南推荐中国人群起始选择中等强度他汀，几乎涵盖了临床常用的所有种类他汀的常规剂量。他汀治疗的获益主要来源于LDL-C的降低，而LDL-C在初始他汀剂量时降幅最显著，剂量翻倍仅进一步降低LDL-C约6％。目前中国人群缺乏使用大剂量他汀的有效性和安全性数据。因此从疗效、安全性和卫生经济学角度出发，中等强度他汀更适合大多数中国人群。3. 选择中等强度他汀可以使大部分患者LDL-C水平达标，但也存在不达标或不耐受的个体，临床医师可以选择调整他汀剂量或联合非他汀类药物，总之以达标为首要目的。总结今年指南更新的意义，首先为临床医师提供一个基本理念，以及相应的指导性建议。在此基础上，围绕以患者为中心进行个体化治疗，最终改善中国血脂异常患者的治疗现状，防治呈增长趋势的动脉粥样硬化性心血管疾病的发生和发展。