猝死是指急性症状发作后1小时内意外死亡的现象，90%的猝死是由心脏疾病引起，即心源性猝死。心源性猝死多与心脏骤停引起，随着心脏骤停时间的延长，患者会出现头晕、晕厥、瞳孔散大、抽搐及呼吸停止等症状，心脏骤停4~6分钟时，患者大脑发生不可逆性死亡。一旦发生心脏骤停，院外死亡率可达95%以上。所以对于心脏骤停患者而言，时间就是生命，因此就地抢救十分重要。

在近期召开的2017年中国国际心衰大会上，来自北京医院的杨杰孚教授以“心衰患者猝死预防”为题做了精彩报告。

一、流行病学

据估计，中国每年约有54万人发生心源性猝死，而实际上猝死人群的数量远高于此，在150~200万人之间。猝死多发于清晨、周一和冬季。35岁以上人群的猝死风险显著高于30岁以下人群（100:1）。在年轻及中年人群中，男性猝死风险是女性的4~7倍。吸烟、超重及剧烈活动的生活方式因素也会增加猝死的风险。遗传性心律失常也与猝死相关。

心源性猝死（SCD）高危因素包括左室射血分数（LVEF）降低、冠心病和心梗后、心梗后伴LVEF低下、曾经发生过心脏骤停或VT事件、有心脏骤停家族史、扩张型心肌病伴心衰和遗传异常（HCM、LQTS及Brugada综合征）。

心衰患者的猝死率令人震惊。NYHA II级患者的猝死率为12%，NYHA III级者猝死率为26%，NYHA III级者猝死率为56%。LVEF已经成为了评估心脏骤停的非常重要的独立危险因素，LVEF≤30%者发生心源性猝死的危险性很高。

二、心源性猝死的预防

心源性猝死预防包括二级预防和一级预防。二级预防是针对已发生过心脏骤停幸存者（5~10%），这类预防的范围极其有限；一级预防是针对未发生过心脏骤停的高危人群。

药物预防

由于心衰合并室性心律失常患者的死亡率明显增加，所以我们首先想到的是强效抗心律失常药物，例如胺碘酮。虽然相关研究显示胺碘酮能够减少心梗后心律失常的发生，但对整体死亡率并无改善。

表1 心衰患者使用无抗心律失常效果的药物

注：一级预防的含义是在治疗前患者没有持续性室性心律失常

表2 心梗后患者使用抗心律失常药

注：*β受体阻断剂已包括在前表中（没有电生理作用的药物）；**也适用于充血性心衰患者；***降低猝死风险，总死亡率差异不显著；****预后不良。

装置预防

由上表可知，预防心源性猝死的药物治疗相当有限，所以植入式心脏复律除颤器（ICD）是预防猝死的最佳手段。

2016年ESC心衰指南推荐，ICD可用于发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者（二级预防 IA），也可用于未发生VT/VF、优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF≤35%的心衰患者（一级预防 IA）；不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。

从1985年第一个ICD上市至今，ICD技术已经取得了巨大的进展，例如近年来的皮下ICD（SICD）和穿戴式除颤器（WCD）。

表3 SICD的优缺点

表4 ICD功能进展

DANISH研究发现，在非冠脉疾病引起的症状性收缩性心衰患者中，预防性植入ICD并不能显著降低远期全因死亡率。研究者认为，美国和欧洲指南推荐所有左室射血分数减少的心衰患者接受预防性ICD治疗（I类推荐），但对于非缺血性心衰患者来说，相关证据比较薄弱。但是，ICD显著降低了心源性猝死；亚组分析显示，ICD可以显著降低小于68岁患者的全因死亡率。

表5 穿戴式除颤器的优缺点

WCD使用范围：

▶ 急性心梗后早期高危患者（不适合植入ICD）

▶ 再血管化治疗后VT/VF高危人群

▶ 非缺血性心肌病发生急性心衰患者的高危人群

▶ 心脏移植等待者或需要心室辅助装置患者的突发心律失常

▶ 怀疑为快速心律失常所致晕厥患者

▶ ICD治疗中断或ICD计划植入前的保护

为预防大量的院外猝死，AED应运而生，AED是体外自动除颤器，其安置于公共场所（尤其是机场），供公众抢救心脏骤停者使用。1999年，FDA批准AED应用。

总结

心衰患者猝死的发生率高，占心衰死亡的50%以上。治疗心衰及原发病（ACEI/ARB）有助于预防心衰患者猝死。除颤器是最有效的预防猝死的手段；ICD适用于长期有效的治疗，WCD可以针对猝死高危者的短期桥接治疗，AED适用于在公共场所发病的患者。