2016年10月15日，GW-ICC第一直播间，由中国人民解放军总医院史军教授主持，北京大学人民医院孙宁玲教授和北京协和医院严晓伟教授以血压目标值争议为引，剖析中国最新高血压防治指南的观点和特点，并探讨ARB类药物在我国高血压患者血压管理中的应用情况及前景。

史军教授：在今年的ESC年会上，血压目标值是高血压领域热点的讨论话题。严晓伟教授能否介绍一下，目前在高血压降压目标值方面，有哪些不同的看法？

严晓伟教授： 十年来，降压目标一直是高血压领域争论的问题，争论焦点曾主要是在140/90 mm Hg和130/80mm Hg之间。以往一些临床试验发现，极高危患者血压降至130/80 mm Hg并未带来额外获益。因此，2013年欧洲指南和2014年美国JNC 8都将降压目标放宽至140/90 mm Hg。当时国内也存在类似争议，中国约70％的高血压血管事件都是卒中，降低高血压患者的卒中风险是降压治疗的主要任务。而血压降得稍低一些，卒中发生率下降更为明显。从这个角度上说，国内似乎应该接受更积极的降压目标（130/80mm Hg）， 2010年中国高血压防治指南也的确如此推荐。

SPRINT研究公布后，血压目标值争议从140/90 mmHg和130/80 mm Hg，扩展至120 mm Hg。当然，针对SPRINT研究≥75岁老年人SBP降至120 mm Hg以下获益的结果，很多人都提出疑问，也有人对该研究血压测定方法（无医生监护状态下患者自己采用全自动血压计测量）提出疑问。最近与国外专家讨论，他们认为该测量方法所得血压比诊室血压要低约16 mm Hg，SPRINT研究中的121 mm Hg相当于诊室血压136～137 mm Hg。所以在降压目标值方面，目前国内外的确存在较大的争议或讨论。

史军教授：目前各国指南在血压目标值方面的推荐并不一致。孙宁玲教授，针对血压目标值问题，我国最新的高血压防治指南做出了怎样的推荐或修订？做出相应推荐的主要依据是什么？

孙宁玲教授： 我们制定2017年新的高血压防治指南过程中，曾对血压目标值进行讨论。首先，中国指南要依据中国证据，对65岁或70岁以上的人群，中国早期的证据有STONE、Sys-China以及CNIT研究等，这些研究显示，与安慰剂相比，将血压降至150 mm Hg以下卒中风险降低38％～50％。中国同样也有140/90 mm Hg以下的证据，如活性药物对照研究FEVER研究和CSPPT研究，受试者基线血压都在140 mm Hg以上，接近150 mm Hg，将血压降至140mm Hg以下卒中风险下降。因此，我认为根据中国证据，至少可以得出两个结论：第一，在预防卒中方面，对于一般人群，140 mm Hg以下是对的，甚至可以更低一点；第二，对于老年人群，150 mm Hg是第一个目标，降至140 mm Hg获益会更大。严教授刚也提到，一些患者人群的临床证据不一致，如高龄高血压患者，有些证据支持150 mm Hg以下，而不是140 mm Hg以下；但SPRINT研究由于其特殊的血压检测方法以及老年患者基线特征，显示SBP降得更低一点获益更多。而最近国际上一项重要研究PARTAGE研究将平均86岁的老年人分为健康状态良好（无需家庭照顾，无明显心脑血管疾病）和健康状态差即衰弱两组，经过两年治疗发现，衰弱老年患者采用两种及以上药物将血压降至130 mm Hg以下，风险增加。因此在控制血压时，我们首先要了解患者的基础疾病状态。中国指南可能也要强调根据基础疾病状态来确定降压目标。对糖尿病患者的降压目标，要依据糖尿病临床证据考虑，究竟应该是130/80 mm Hg还是140/80 mmHg以下，尚未有定论。

史军教授：除血压目标值外，与其他国际高血压指南相比，我国高血压防治指南修订有哪些推荐结合了中国患者的实际情况以及中国国情？

孙宁玲教授： 我们在制定指南的过程中会考虑针对中国特点。中国高血压患者存在高盐摄入、叶酸水平下降或者HCY增高等问题，这些因素可导致血压增高或者与血压增高并存。另外，随着城市化进程，生活方式改变，很多高血压患者合并肥胖、代谢性疾病如糖尿病等，多种危险因素并存使血压控制更加困难。临床上要针对不同情况给予相应的针对性治疗。譬如对危险因素并存患者，要综合治疗，如在降低体重的同时，选用ARB这一类有更好代谢作用的降压药物。

史军教授： ESC大会上发布的欧洲心血管疾病预防临床实践指南指出，高血压治疗获益主要源于血压降低本身，指南同时对RAS抑制剂的靶器官保护作用给予了充分肯定。严晓伟教授，对已经成为降压治疗重要基石的ARB类药物，我们在临床上如何进行更好地运用？不同ARB类药物的特点是否有差异？

严晓伟教授： 降压治疗获益主要来自于血压下降本身，这个观点在2003年美国指南中就已经明确提出，随后的欧洲指南也有强调。从这个角度上来说，无论药物选择如何，只要能够使患者血压达标就发挥了很大作用。ARB是RAS抑制剂中上市相对较晚的一类药物，其降压疗效证据非常充分，在肾脏保护和左室肥厚逆转等靶器官保护方面也有越来越多的证据。总体上，ARB类药物在降压和心肾靶器官保护方面具有类效应，但不同ARB之间也存在差异。奥美沙坦带给我们的临床应用印象就是降压作用比较强。另外临床医生也会倾向于使用血浆半衰期或生物半衰期长的ARB类药物。奥美沙坦血浆半衰期为13个小时，但因其与AT1受体结合紧密，生物半衰期较长，降压效果可以持续覆盖24小时，对次日晨峰血压也有很好的控制效果，因此是我们临床上常常愿意使用的药物。

史军教授：孙宁玲教授对这个问题有什么个人体会和大家分享？

孙宁玲教授： RAS抑制剂包括肾素抑制剂、ACEI和ARB，ARB类药物上市较晚，但发展较快。为什么近十年来中国ARB应用比例上升？因为ARB相对ACEI更安全，降压的循证证据特别是新的循证证据更多，患者对ARB的依从性非常好，能够持续治疗，这就保证了患者获得最大程度、最长时间的降压效果。ARB另外一个特点是，随着剂量增加，虽然其降压疗效增加有限，但靶器官保护作用增加非常明显。

不同ARB类药物之间的确存在差异，表现在药代动力学、药效、分子结构和临床反应等多个方面。传统的ARB是氯沙坦，后来是缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦和替米沙坦，现在是奥美沙坦。奥美沙坦具有“2046”的特点，即有2个侧链，能够与AT1受体上的4个位点高效紧密结合，使AT1受体的构型发生完全顺时针转位，从而同时阻断化学激活和机械牵张激活，达到“0”激活，因而其降压疗效超越其他6个ARB。我们在临床上也更愿意使用这种降压疗效和安全性都比较好的降压药物，这也是近几年来国际上奥美沙坦应用发展速度比较快的一个重要原因。