文献报道过多种自制工作鞘，其中不锈钢套筒状较多，其明显缺点是管壁不透明，不能实时观察残余血肿及颅内周边解剖关系的情况。后逐渐发展为透明工作通道，其优点是可以清晰的看到通道旁脑组织的情况，减少对周边脑组织的损伤。

2．椭圆形及圆形透明工作通道：

目前商品化的工作通道主要以透明的椭圆形和圆形2种工作通道为主。椭圆形工作通道上下直径不同，手术操作空间相对局限。

3．工作通道直径的变化：

由于手术方法包括"单手"操作和"双手"操作，内镜通道的直径从6~8 mm到10~16 mm不等。随着工作通道直径的增加，手术器械在工作通道内的活动范围逐渐增大，使手术操作更加灵活，手术过程更加顺利。徐永革等报道应用16 mm×5 mm工作通道清除颅内血肿取得良好疗效。

4．"双腔"工作通道：

在直径11~16 mm不等的"单腔"透明工作通道，存在手术器械相互干扰，影响操作的缺点。学者不断探索新的工作通道，既能减少器械相互干扰，方便手术操作，又不增加脑组织的创伤。Bergsneider 2007年根据"双孔"腹腔镜的原理，利用前、后两个不同的骨孔容纳各自的工作通道，使内镜与手术器械分隔，进行颅内病变的切除。虽然达到了避免手术器械相互干扰的目的，但开2个骨孔置入2个独立的工作通道对脑组织损伤较大。

Masuda等2012年利用同一个骨孔，放置2个独立的直径为6.8 mm的工作通道，利用神经内镜成功进行1例颅内间变型星形细胞瘤切除手术。薛鹏等根据"单孔"腹腔镜的原理，将单个工作通道进行分隔，制成"双腔"工作通道。"小腔"直径6.5 mm，容纳神经内镜；"大腔"直径14 mm，容纳双极和吸引器。这样不仅能够限制内镜的活动，防止器械相互干扰，同时充分利用空间，扩大了双极和吸引器的活动范围，使手术进行地更加顺利。薛鹏等利用双腔工作通道进行7例高血压脑出血清除手术，术后患者恢复理想，其中GOS评分2分1例、3分3例、4分3例。

四、内镜的优缺点

1．内镜手术的优点：

（1）皮层造瘘较小，对血肿周边脑组织损伤较小。（2）手术视角大：内镜有0°、30°、45°、70°等不同角度，可多视角观察及"绕角观察"，扩大了手术视角，从而可以弥补手术显微镜视野不足的缺点。（3）直视下清除第三脑室和丘脑等深部血肿，缩短脑室外引流时间，减少术后脑积水、颅内感染等并发症。

2．内镜手术的缺点：

虽然内镜成像质量逐渐提高，但由于为二维图像，缺乏立体感，"鱼眼效应"易造成错觉，在精细成像方面效果比显微镜差；而且其操作空间狭小，出血后止血较困难。

五、手术注意事项

内镜手术的注意事项：（1）由于内镜视野小、无立体感、"鱼眼效应"易造成错觉，手术过程中重视解剖标志点的识别，利于手术辨认方向。（2）使用内镜清除血肿时，术野镜头易被血液模糊，建议使用冲洗套管，反复用温水冲洗。（3）血肿清除时，要不断变换工作通道的方向进行血肿腔的观察。清除血肿时要保证在血肿腔内进行。（4）对于第三、四脑室铸型的脑室出血，直视下清除第三脑室内血肿时应同时将引流管通过"室间孔"放置在第三脑室中，便于第四脑室血肿的彻底引流。（5）出血的处理：内镜下止血较为困难，小动脉出血时，应在吸引器配合下看清出血点再电凝止血，切忌在看不清出血点的情况下盲目烧灼血肿腔壁；静脉出血则压迫为主。（6）内镜脑出血清除手术中要不断变换内镜的方向和深浅，应用内镜支持臂不利于随时调整内镜；同时支持臂固定内镜位置靠近工作通道上口，干扰手术操作，因此提倡助手持内镜。内镜手术操作精细，故建议操作时术者和助手都需要应用托手架，利于手术操作。

综上所述，神经内镜清除颅内血肿疗效确切，融合了立体定向钻孔引流术和开颅血肿清除术的优点，既能清除血肿，又能减小创伤，符合微创的原则，为显微外科治疗提供了新的方法。随着神经内镜设备的不断更新，技术不断进步，神经内镜将在高血压脑出血的治疗中发挥越来越大的优势。

来源：中华神经医学杂志2016年第15卷第4期