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儿科

儿科机械通气的前十大未知领域

来源:重症医学   日期:2017-07-19   
儿童的机械通气(MV)实践具有不一致性,因为基于这么一个现实:即使在今天,它主要依据专家意见和成人推断的数据。尽管儿科医生声称“儿童不仅仅是一个小成人”。

        

        儿童的机械通气(MV)实践具有不一致性,因为基于这么一个现实:即使在今天,它主要依据专家意见和成人推断的数据。尽管儿科医生声称“儿童不仅仅是一个小成人”。儿童较之成人有着独特的成熟度差异,诸如肺的生长和成熟(约8岁),呼吸系统发育(例如小气道,胸壁的顺应性),免疫应答和表面活性物质稳态,阻止了成人的数据直接应用于儿童。此外,还提出一种可能与年龄相关的呼吸机相关的肺损伤。而且,与成人相比,婴幼儿有更大范围的病理,容易出现低氧血症和/或高碳酸血症呼吸衰竭。

        鉴于这种情况,我们确定了以下4个关于儿科MV的10个主要未知领域的相关条目:(1)肺通气“保护”策略,(2)辅助自主呼吸的概念,(3)使用无创支持和(4)MV的撤机。

        肺保护策略

        1、小潮气量通气和/或压力限制策略

        小潮气量通气的肺保护作用从未在儿童中得到证实。然而,观察性研究表明,吸气末压力与死亡率之间存在直接关系。

        机械通气起始时的疾病严重程度,由氧合指标,呼吸系统顺应性,肺损伤评分和死亡预测评分来确定。在预测结果(即ICU死亡率)方面似乎比任何针对特定潮气量的机械通气策略更为敏感。保护性肺通气(例如驱动压的限制)这个新概念应用时,是否可以确定这一点仍不清楚。

        此外,长期的神经发育结果仍在很大程度上是未知的。

        2、呼气正末压与肺复张策略

        急性缺氧性呼吸衰竭的小儿,有其呼吸系统的特点(即低胸壁弹性,低功能残留量),需要PEEP滴定以改善氧合和顺应性,同时把副作用最小化。但如何进行PEEP滴定或其他的肺复张操作,这方面的知识是相当匮乏的。

        3、高频振动通气

        尽管高频振荡通气(HFOV)在儿科方面的研究未能显示出远期益处的,而且在成人中的研究亦显示出阴性结果,但在儿科急性呼吸窘迫综合征(PARDS)病人中应用HFOV并不罕见。一项回顾性儿科数据分析显示,当主要作为一种肺复张策略使用时,高频振荡通气带来的死亡率增加。但the RESTORE trial显示高频振荡通气对死亡率无影响。在PARDS病人中,早期高频振荡通气进行干预这种策略是否更有效和/或优于常规机械通气(CMV)策略,目前答案仍未得到确定。

        4、俯卧位通气

        一个的儿科随机对照研究(RCT),对一组轻度至重度PARDS患者组成的异质性人群的调查,结果显示俯卧位没有任何益处。但这项研究的结论应谨慎应用,因为该研究的设计中,对更严重的肺部疾病患者“强制”性使用高频振动通气。对于重度急性呼吸窘迫综合征的成人来说,俯卧位是最有益的,是否也适用于重度的PARDS仍然未知。

        辅助自主呼吸

        5、神经肌肉阻断剂

        成人严重ARDS早期肌松可能有益。但在PARDS中,除了神经肌肉阻滞可能改善氧合指数之外,其他的均是未知的。

        6、人机同步

        尽管随着各种流速触发模式的研究进展,可以改善人机同步,但无效的吸气触发仍然是造成人机不同步的主要原因。此外,目前还没有任何数据显示更好的人机同步对预后的影响。

        7、支持水平(包括成比例辅助)

        在自主呼吸辅助期间的最佳支持水平仍然未知。成人研究显示,在辅助自主呼吸的过程中,由于会产生更大的有效的跨肺压,压力预设通气可能是会带来潜在危险的。提供相应成比例辅助支持[例如,神经调节呼吸机辅助(NAVA)]这种方法,直接关系到病人的呼吸做功和人机同步的改善,但目前仍然不清楚应该提供多少支持水平以减少每一位患者的呼吸做功。

        无创呼吸支持

        8、无创呼吸支持

        在儿科早期应用无创正压通气(NIPPV)可以改善呼吸模式,呼吸肌负载和气体交换。然而,许多儿科NIPPV方面的研究使用持续气道正压(CPAP)作为无创通气模式。这会妨碍了解无创正压通气的真实效果,以及哪些患者使用无创正压通气能得到最大的获益。关于NIPPV或CPAP对儿童相关预后指标的影响缺乏确切的证据。

        9、高流量鼻导管氧疗(HFNC)

        儿童使用高流量鼻导管氧疗是一种相对安全,耐受性好,可行的输送氧气方法。它减少了呼吸做功。然而,迄今为止,尚无令人信服的数据表明,高流量鼻导管氧疗能等于或优于持续的气道正压,或者有助于防止中度至重度呼吸窘迫的儿童插管。

        呼吸机撤机

        10、有创机械通气的撤机

        在儿童中,关于撤机和拔管的指导是有限的,有两个原因:1、机械通气时间短;2、拔管失败率低(2 - 20%)。各种撤机方案,包括自主呼吸试验和闭环撤机,都未能显示优于临床判断。没有单一或组合的变量,包括呼吸力学、气体交换和持续呼吸做功的能力,能可靠地预测撤机成功。

        结论

        到目前为止,儿科机械通气的实践主要是基于以往经验、传统的认知,以及在一定程度上根据成人的数据推断。这对于在儿科重症监护环境中普遍实施的干预实践而言显然不是一种理想的状态。

        因此,我们必须制定有关临床疗效的客观评价指标,更好地确定病人和疾病组,来进行个体化治疗效果的研究。并考虑使用积累的临床信息(例如自适应设计方法学),在因患者数量较少而没有足够的能力确定随机对照试验(RCT)的情况下,也能得到令人信服的证据。


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