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呼吸

儿童哮喘管理学院|肺炎支原体相关婴幼儿喘息的诊治

  作者:浙江大学医学院附属儿童医院 程蓓蕾      日期:2017-06-29   
特应性体质儿童,肺炎支原体感染可引起气道高反应及Th1/Th2的失衡,从而为反复喘息,甚至支气管哮喘的发生提供了病理生理学基础。
病史简介

患儿,男,1岁2个月。

主诉:发热6天,咳嗽5天,加重伴气喘2天。

现病史:

  • 患儿6天前无明显诱因下出现发热,体温最高39.5℃,口服“美林”体温可降至正常,4-6小时体温复升,体温波动37-39.5℃,5天前出现咳嗽,阵发性刺激性干咳,在当地医院诊断为“急性支气管炎”,给予口服药物治疗3天(具体不详),无好转。

  • 2天前咳嗽明显增多,伴有气喘,遂来我院门诊就诊,胸片提示“支气管肺炎”,予“阿莫西林舒巴坦”静滴及雾化联合治疗1天后,拟诊“支气管肺炎”收住入院。

  • 否认异物呛咳史及结核接触史。


  • 既往史:有湿疹史,10月大咳喘1次,无食物药物等过敏史。

  • 出生史:G2P2,孕39周,自然分娩。

  • 喂养史:母乳喂养,按需添加辅食。

  • 生长发育史:2月抬头、4月翻身、7月独坐、8月爬行。

  • 疫苗接种史:按卡接种。

  • 家族史:父亲过敏性鼻炎史。


体格检查

T 38.5℃,P 155次/分,R 38次/分,体重11kg,神清,精神一般,呼吸略促,未见吸气性三凹征,双肺呼吸音粗,可闻及干湿罗音及喘鸣音,心律齐,心音中等,未闻及杂音,腹膨,触软,肝脾肋下未触及,神经系统检查病理性反射阴性。


实验室检查

  • 血常规:WBC 12.8×10^9/L,N 63.8%,EO 1.2%,HGB 117g/L,PLT 445×10^9/L。

  • 血CRP:25mg/L。

  • 血气分析:PH 7.337,pCO2 33.2mmHg,pO2 96.0mmHg。

  • 血前降钙素:0.059ng/dl。

  • 血生化五类:正常。

  • 血过敏原:牛奶 1.1KU/L,猫毛 2.1KU/L。

  • 免疫球蛋白:IgG 6.2g/L,IgA 0.48g/L,IgM 0.86g/L,IgE 455 IU/ml。

  • 痰MP、CP-PCR:MP-DNA 1.3*10^4拷贝/ml。

  • 血MP-IgM、CP-IgM:MP-IgM阳性。

  • 痰培养:阴性。

  • 痰呼吸道病毒免疫荧光:阴性。

  • PPD:阴性。


影像学检查


胸部CT示两肺充气不均,可见散在渗出,气管及主支气管通畅。

诊断过程

初步诊断

急性支气管肺炎(肺炎支原体)。

鉴别诊断

  • 支气管异物

  • 支气管哮喘

  • 肺结核

  • 先天性气道畸形

治疗及随访过程

治疗

  • 布地奈德混悬液1mg+异丙托溴胺溶液250ug+特布他林雾化液2.5mg 雾化吸入 bid

  • 阿莫西林舒巴坦0.6g 静滴 bid(3天)

  • 阿奇霉素0.11g 静滴 qd(7天)

  • 盐酸氨溴索针15mg 静滴 qd

  • 孟鲁司特钠4mg 口服 qn


随访过程

讨论及后续诊治

是否有支气管哮喘可能?

  • 支气管哮喘是气道慢性炎症性疾病,它的特点是反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状,可逆性的呼气相气流受限。

  • 2015版GINA提示,如患儿症状接近下图左侧,则病毒引发喘息概率较大,哮喘概率较小;如患儿症状接近下图右侧,则病毒引发喘息概率较小,哮喘概率较大。


最终诊断


MP与婴幼儿反复喘息/婴幼儿哮喘的关系

动物实验显示:

  • 致敏小鼠,MP感染后气道高反应性可存在21天。

  • MP组与对照组相比:IL-4水平明显升高;IFN-γ及IFN-γ/IL-4明显降低。


临床研究显示:

  • 特应性体质患儿MP感染:哮喘组与非哮喘组IgE、IL-4、IFN-γ水平存在显著性差异(P<0.01);IgE、IL-4明显升高,IFN-γ明显降低。


综上所述,特应性体质患儿,MP感染后:1、气道反应性明显升高;2、IL-4升高、IFN-γ降低,引起Th1/Th2失衡,Th2活化,B细胞大量增殖,释放IgE明显增多;最终引起喘息反复发作或触发支气管哮喘。


后续治疗方案

  • 2015版GINA指出,5岁以下反复喘息儿童,若抗哮喘治疗有效,建议抗哮喘正规治疗。

  • 对少数无法有效使用储雾罐5岁以下儿童,雾化吸入是唯一可行的替换。

后续治疗:


转归:雾化维持3月,期间有2-3次流涕、咳嗽,无喘息发作。

病史简介
  • 5岁以下儿童支气管哮喘诊断需谨慎。

  • 特应性体质儿童,MP感染可引起气道高反应及Th1/Th2的失衡,从而为反复喘息,甚至支气管哮喘的发生提供了病理生理学基础。

  • 特应性体质儿童,MP感染后反复咳喘或诱发支气管哮喘发作可给与3个月布地奈德雾化治疗。

医师简介

程蓓蕾

2001-2008年 就读山东大学医学院临床七年制

2008年7月-至今 在浙江大学医学院附属儿童医院工作


参考文献

The Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015.

Chu H W, Honour J M, Rawlinson C A, et al. Effects of respiratory Mycoplasma pneumoniae infection on allergen-induced bronchial hyperresponsiveness and lung inflammation in mice[J]. Infection and immunity, 2003, 71(3): 1520-1526.

Ye Q, Xu X J, Shao W X, et al. Mycoplasma pneumoniae infection in children is a risk factor for developing allergic diseases[J]. The Scientific World Journal, 2014, 2014.


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